Βέλτιστη στρατηγική για Στεφανιαία Νόσο - Νόσο Καρωτίδων: Πρώτα το stent και μετά το χειρουργείο καρδιάς

Βέλτιστη στρατηγική για Στεφανιαία Νόσο /Νόσο Καρωτίδων:

Πρώτα το stent και μετά το χειρουργείο καρδιάς

Oι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε εγχείρηση ανοικτής καρδιάς , είτε είναι CABG είτε είναι χειρουργείο για αντικατάσταση βαλβίδας ,ελέγχονται για νόσο καρωτίδων γιατί είναι δεδομένος ο αυξημένος κίνδυνος εγκεφαλικού όταν υποβάλλονται σε χειρουργείο καρδιάς. Ως αποτέλεσμα ,διάφορες ομάδες νευρολόγων,αγγειοχειρουργών και επεμβατικών καρδιολόγων καλούνται να εκτιμήσουν κατά πόσο είναι ασφαλές το χειρουργείο σε περίπτωση σοβαρής νόσου καρωτίδων. Αυτοί οι άρρωστοι είναι οι πιο άρρωστοι και από τους αρρώστους καθώς έχουν δύο παθήσεις που συνυπάρχουν.

Απουσία τυχαιοποιημένων, ελεγχόμενων κλινικών μελετών που να ασχολούνται με τη βέλτιστη αντιμετώπιση των ασθενών με σοβαρή καρωτιδική νόσο και στεφανιαία αρτηριακή νόσο, μια νέα αναδρομική μελέτη προτείνει ότι η καλύτερη τακτική είναι η σταδιακή αντιμετώπιση όπου ο ασθενής υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική καρωτίδων αρτηριών με τοποθέτηση stent (CAS) και στη συνέχεια σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) ή άλλη καρδιακή επέμβαση.

Οι ερευνητές , αναφέρουν ότι η συνδυαστική αντιμετώπιση που περιλαμβάνει καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή (CEA) κα μετά εγχείρηση ανοικτής καρδιάς (OHS) είναι ισοδύναμη σε βραχυπρόθεσμη έκβαση με τη σταδιακή CAS-OHS διαδικασία. Μετά τον πρώτο χρόνο όμως, η σταδιακή CAS-OHS προσέγγιση είχε σαν αποτέλεσμα χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου από κάθε αίτιο , εγκεφαλικό και έμφραγμα του μυοκαρδίου σε σύγκριση με τον συνδυασμό της διαδικασίας CEA-OHS και της σταδιακής CEA-OHS.

Ο στόχος είναι η αποφυγή του εγκεφαλικού

Στη μελέτη που δημοσιεύτηκε αυτή τη βδομάδα στο Journal of the American College Cardiology, οι ερευνητές ανέφεραν στοιχεία από 350 ασθενείς που υπεβλήθησαν σε επαναιμάτωση καρωτίδων και καρδιακή επέμβαση. Περιλαμβάνονταν

• 45 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με τη σταδιακή CEA-OHS διαδικασία (η επέμβαση ανοικτής καρδιάς έγινε κατά μέσω όρο 14 μέρες μετά την CEA),

• 110 που αντιμετωπίστηκαν με τη σταδιακή CAS-OHS προσέγγιση ( η OHS έγινε κατά μέσο όρο 47 μέρες μετά την CEA), και

• 195 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν με την συνδυασμένη επέμβαση CEA-OHS.

Η OHS είναι CABG, CABG και άλλη καρδιακή επέμβαση , ή μη-CABG καρδιακή επέμβαση (μεμονωμένη επέμβαση βαλβίδας ή επέμβαση επιδιόρθωσης αορτικής βαλβίδας ). Συνολικά μόνο το 8% των επεμβάσεων δεν ήτανε CABG.

Με ανάλυση διορθωμένης κλίσης , αναλύοντας την πρόθεση θεραπείας, ο κίνδυνος θανάτου 30-ημερών , εγκεφαλικού και εμφράγματος του μυοκαρδίου ήταν παρόμοιος ανάμεσα στην σταδιακή CAS-OHS και τη συνδυασμένη επέμβαση CEA-OHS.Ο μεγαλύτερος κίνδυνος σύνθετου καταληκτικού σημείου

παρατηρήθηκε σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε σταδιακή CEA-OHS.

Στον ένα χρόνο και μετά (μέση διάρκεια επανελέγχου ήταν 3,7 έτη) , οι ασθενείς με σταδιακή CAS-OHS είχαν το χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου, εγκεφαλικού και εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε σύγκριση με όσους υποβλήθηκαν σε σταδιακή CEA-OHS, όσοι αντιμετωπίσθηκαν με CAS-OHS είχαν 67% χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου, εγκεφαλικού και εμφράγματος και 65% χαμηλότερο κίνδυνο σε σύγκριση με τη συνδυασμένη επέμβαση CEA-OHS.

Αστάθμητη σύγκριση Πρωτογενών/Δευτερογενών Καταληκτικών Σημείων

Οι ερευνητές τονίζουν ότι μακροπρόθεσμα, η αγγειοπλαστική με stent [και στη συνέχεια OHS] τα πήγε σαφώς καλύτερα από τη συνδυαστική προσέγγιση. Είναι επίσης σημαντικό ότι στη συνδυαστική προσέγγιση ,οι ασθενείς δεν τα πήγαν καλά επειδή είχαν μεγαλύτερη συχνότητα εγκεφαλικών στην περιεγχειρητική περίοδο. Μια και ο σκοπός μας είναι η πρόληψη των εγκεφαλικών, πιστεύουν ότι η συνδυασμένη προσέγγιση είναι λίγο κατώτερη από τη σταδιακή CAS/επέμβαση ανοιχτής καρδιάς προσέγγιση. Αν έχεις 7% κίνδυνο εγκεφαλικού στην περιεγχειρητική περίοδο 30 ημερών , η προσέγγιση αυτή δεν φαίνεται να είναι η καλύτερη επιλογή για τη πλειοψηφία των ασθενών.

Στο άρθρο που συνοδεύει τη μελέτη, οι Drs Ehtisham Mahmud και Ryan Reeves (Πανεπιστήμιο Καλιφόρνια , Σαν Ντιέγκο) λένε ότι η μελέτη της ομάδας της Κλινικής του Κλίβελαντ ενισχύεται από την ανάλυση διορθωμένης τάσης και τη μακρά περίοδο παρακολούθησης πέρα από την περιεγχειρητική περίοδο. Κυρίως η μελέτη ξεκαθαρίζει την διαχείριση των ασθενών με καρωτιδική και στεφανιαία νόσο.

«Για ασθενείς που παρουσιάζουν οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και χρειάζονται άμεση στεφανιαία επαναιμάτωση και όπου δεν είναι ασφαλές να περιμένουν 3 με 4 εβδομάδες, η συνδυασμένη CEA-OHS είναι η βέλτιστη στρατηγική επαναιμάτωσης , αν και σχετίζεται με περισσότερα νευρολογικά ισχαιμικά συμβάματα» γράφουν οι Mahmud και Reeves. «Αλλά για ασθενείς με σταθερά ή επιδεινούμενα συμπτώματα στηθάγχης που μπορούν να περιμένουν 3-4 εβδομάδες για να ολοκληρώσουν τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή[DAPT] μετά την αγγειοπλαστική καρωτίδων, η σταδιακή CAS και στη συνέχεια επέμβαση ανοικτής καρδιάς έχει καλύτερα βραχύ – και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.»

Shishehbor MH, Venkatachalam S, Sun Z, et al. A direct comparison of early and late outcomes with three approaches to carotid revascularization and open heart surgery. J Am Coll Cardiol 2013;

http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1723266

Mahmud E, Reeves R. Carotid revascularization prior to open heart surgery: The data driven treatment strategy. J Am Coll Cardiol 2013;

available at: http://content.onlinejacc.org.