“To hold or not to hold” –Συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής από το στόμα κατά την εμφύτευση καρδιακών συσκευών

Υπολογίζεται ότι δύο εκατομμύρια Αμερικανοί βρίσκονται σε  χρόνια αντιπηκτική αγωγή για τη θεραπεία ή την πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων,και μέχρι 25% των ασθενών που υποβάλλονται σε εμφύτευση απινιδωτή (implantable cardioverter-defibrillator- ICD) ή μόνιμου βηματοδότη  είναι σε θεραπεία με αντιπηκτική αγωγή  από το στόμα.

Σε πολλούς ασθενείς χαμηλού κινδύνου είναι ασφαλές να διακόψει κάποιος προσωρινά τη αντιπηκτική αγωγή , ώστε να ομαλοποιηθεί το INR πριν προχωρήσει στην εμφύτευση της συσκευής. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς οι οποίοι θεωρούνται υψηλού κινδύνου για θρομβοεμβολικό επεισόδιο  (συμπεριλαμβανομένων μηχανικών καρδιακών βαλβίδων, πρόσφατη ανάταξη της κολπικής μαρμαρυγής, ιστορικό εμβολικού εγκεφαλικού, πρόσφατη  εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή, ή ορισμένες διαταραχές πήξεως), η διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής , ακόμη και για μια σύντομο χρονικό διάστημα, μπορεί να είναι υψηλού κινδύνου. Μελέτες έχουν αποδείξει ότι η χρήση ηπαρίνης ως γέφυρα σε ασθενείς που βρίσκονται σε αντιπηκτική αγωγή είναι γενικά ασφαλής, και οι  τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν προσωρινή διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής και χρήση της ηπαρίνης ως γέφυρα σε αυτή την ομάδα ασθενών.

 Ωστόσο , δεν είναι σαφές εάν αυτή είναι η καλύτερη στρατηγική, καθώς  η πρώιμη χρήση της ηπαρίνης μετά την εμφύτευση της συσκευής έχει συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών.  Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η εμφύτευση συσκευής με θεραπευτικό  INR είναι πιθανόν ασφαλής.

Τα αποτελέσματα μιας μετα-ανάλυσης που δημοσιεύτηκε online στο Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology  στις 24 Απριλίου 2012 υποστηρίζουν  τη διατήρηση της θεραπείας με αντιπηκτικά από το στόμα περιεγχειρητικά,  κατά τη στιγμή της εμφύτευσης συσκευής.

Οι συγγραφείς πραγματοποίησαν μια μετα-ανάλυση 13 μελετών, ως επί το πλείστον παρατήρησης και αφορούσε 5978 ασθενείς , που υποβάλλονται σε εμφύτευση συσκευής.

Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε έξι ομάδες ανάλογα με την αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική αγωγή που είχαν χρησιμοποιήσει κατά το χρόνο της χειρουργικής επέμβασης. Η συνδυασμένη επίπτωση των αιμορραγικών επιπλοκών ήταν 274/5978 (4,6%). Πιο αναλυτικά στις διάφορες ομάδες ήταν:

Οι εκτιμώμενες πιθανότητες αιμορραγίας αυξήθηκαν κατά 8,3 (95% CI 5.5-12.9) φορές στην ομάδα HBS και 5.0 φορές (95% CI 3,0 - 8,3) για την ομάδα DAP, χωρίς ουσιαστικές διαφορές στις άλλες ομάδες.

Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής είναι ασφαλέστερη από τη στρατηγική χρήσης ηπαρίνης ως γέφυρα. Επίσης η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή  αύξησε  τον κίνδυνο  αιμορραγικών επιπλοκών.

Bernard M, et al "Meta-analysis of bleeding complications associated with cardiac rhythm device implantation" Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; DOI: 10.1161/CIRCEP.111.969105.