News
Μακροχρόνια αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία: μόνο ρίσκο, καθόλου όφελος
13/9/2011
Δε βρέθηκε καμιά διαφορά στα ισχαιμικά επεισόδια μεταξύ των ασθενών υπό διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για 6 έναντι 24 μηνών.
Ο αιμορραγικός κίνδυνος διπλασιάστηκε στη μακροχρόνια θεραπεία.
Η συνέχιση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής πέραν των 6 μηνών, μετά από την τοποθέτηση stent, όχι μόνο αποτυγχάνει να μειώσει τα ισχαιμικά επεισόδια, αλλά διπλασιάζει τον κίνδυνο για μείζονες αιμορραγίες, σύμφωνα με τα στοιχεία από μια μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη, που παρουσιάστηκε στις 30 Αυγούστου, 2011, κατά το συνέδριο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας.
Ο παρουσιαστής Marco Valgimigli, MD, PhD, από το πανεπιστήμιο της Φερράρα (Ferrara, Italy), δήλωσε ότι αν και μπορεί να βρεθούν μερικά ακόμη πλεονεκτήματα της μακροχρόνιας θεραπείας, τα αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες, αν και εκφράζουν σημαντική αβεβαιότητα, παρ' όλα αυτά υπερεκτιμούν το όφελος σε σύγκριση με τον κίνδυνο.
Για την πολυκεντρική μελέτη PRODIGY (PROlonging Dual-antIplatelet treatment after Grading stent-induced intimal hyperplasia studY), οι ερευνητές πρώτα τυχαιοποίησαν όλους τους εισερχόμενους 2.013 ασθενείς, σε 3 Ιταλικά κέντρα, σε κάθε ένα από τα 4 stents, περιλαμβάνοντας ένα μείγμα από τύπους συσκευών, γενιές και βαθμούς αποτελεσματικότητας:
• BMS με λεπτό strut (n=505, δεν παρατηρήθηκε αναστολή της υπερπλασίας του έσω χιτώνα).
• Paclitaxel-eluting stent (Taxus, Boston Scientific, Natick, MA, n = 505, με μέτρια αναστολή).
• Zotarolimus-eluting stent (Endeavor, Medtronic, Santa Rosa, CA, n = 502, ήπια αναστολή).
• Everolimus-eluting stent (Xience V, Abbott Vascular, Santa Clara, CA, n = 501, υψηλή αναστολή).
Σε 30 μέρες οι 1.907 ασθενείς που αποτελούσαν τις 4 ομάδες των stents, επιλέχθηκαν τυχαία να λάβουν είτε για 24 μήνες (n= 987), είτε για μέχρι 6 μήνες (n= 983), διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. (Όμως οι ασθενείς με BMS και σταθερή νόσο τη στιγμή της PCI, είχαν το δικαίωμα να σταματήσουν τη θεραπεία πριν τους 6 μήνες). Ήταν καλά τακτοποιημένα τα δημογραφικά, αγγειογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών.
Στους 6 μήνες, το 83,1% των ασθενών στο 6-μηνο group, παρέμεινε συμμορφωμένο με τη θεραπευτική αγωγή, ενώ το 94% από αυτούς του 24-μηνου group, βρίσκονταν ακόμη σε διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή στα 2 έτη.
Μετά από 24 μήνες δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων, για το κύριο τελικό σημείο (θάνατος από κάθε αιτία, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο), για το θάνατο από κάθε αιτία μόνο, ή θάνατο από κάθε αιτία και έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ομοίως, ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της ανάλυσης των συμβάντων μετά τους 6 μήνες, ήταν η ισοδυναμία για το κύριο τελικό σημείο, μεταξύ της 6- και 24- μηνών θεραπείας.
Στα 2 χρόνια ο αθροιστικός κίνδυνος για το κύριο καταληκτικό σημείο, ήταν 10,1% για τους ασθενείς, οι οποίοι έλαβαν 24 μήνες θεραπεία, και 10% για τους ασθενείς που έλαβαν 6 μήνες θεραπεία. Επιπλέον, οι επιμέρους κίνδυνοι θανάτου, εμφράγματος μυοκαρδίου, εγκεφαλικού επεισοδίου ή θρόμβωσης του stent, δεν διέφεραν μεταξύ των δύο ομάδων.
Σε αναλύσεις ευαισθησίας, μεταβλητές όπως η ηλικία, το φύλο, ο διαβήτης, η νεφρική λειτουργία, BMS vs DES, σταθερή έναντι ασταθούς στεφανιαίας νόσου, μονή βλάβη έναντι πολλαπλών βλαβών και πλήρης έναντι μερικής επαναγγείωσης, δεν έδειξαν αλληλεπίδραση με τη διάρκεια της θεραπείας.
Από την άλλη πλευρά, μεταξύ των ασθενών που λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, υπήρξε διπλάσιος κίνδυνος αιμορραγίας.
Οι μείζονες αιμορραγίες και η ανάγκη μετάγγισης ερυθρών αιμοσφαιρίων, ήταν αισθητά υψηλότερες στην 24-μηνη ομάδα (1,6% vs 0,6% και 2,6% vs 1,3% αντίστοιχα, με P=0,041 και στις δύο περιπτώσεις. Η επίπτωση των καθαρών ανεπιθύμητων ενεργειών, ήταν επίσης μεγαλύτερη στην 24-μηνη αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (P=0,025).
Εν τω μεταξύ, τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έχουν σημαντικές συνέπειες για τις δαπάνες υγειονομικής περίθαλψης. Δείχνει ότι η παράταση θεραπείας πέραν των 6 μηνών, δε σχετίζεται μόνο με μη κλινικό όφελος, αλλά και με σημαντική αύξηση των αιμορραγικών επεισοδίων, που απαιτούν επανεισαγωγή για νοσηλεία και πολλαπλά διαγνωστικά και θεραπευτικά μέσα.
Αν και είμαστε ακόμα σε αναμονή για μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες, σχετικά με τη βέλτιστη διάρκεια της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής, η μελέτη PRODIGY αντιπροσωπεύει μια ακόμη νίκη ενάντια στο μεγαλύτερο εχθρό των ενδοπροθέσεων που αποδεσμεύουν φάρμακα: την παραδοχή της ανάγκης για ατελείωτη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.
Πηγή:
Valgimigli M. PRODIGY: Randomized comparison of 6 versus 24 months of clopidogrel therapy after balancing anti-intimal hyperplasia stent potency in all comer patients undergoing percutaneous coronary intervention. Presented at: ESC Congress; August 30, 2011; Paris, France.
Επιμέλεια άρθρου: Βασίλειος Καρασαββίδης, Καρδιολόγος.