News
Η προσωρινή διακοπή της κλοπιδογρέλης φαίνεται να είναι ασφαλής, όχι όμως και η διακοπή της ασπιρίνης, μετά από τοποθέτηση επικαλυμμένων ενδοστεφανιαίων προθέσεων.
4/5/2009
Σύμφωνα με μελέτη από τον Καναδά, που δημοσιεύτηκε το Μάρτιο του 2009, στο περιοδικό Circulation, φαίνεται ότι η προσωρινή / βραχυχρόνια διακοπή της κολπιδογρέλης μετά από τοποθέτηση επικαλυμμένων ενδοστεφανιαίων προθέσεων, είναι σχετικά ασφαλής σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για αιμορραγία, που πρόκειται να υποβληθούν σε προγραμματισμένο χειρουργείο. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια έτσι ώστε η θεραπεία με ασπιρίνη να συνεχίζεται. Προφανώς, η στρατηγική αυτή θα πρέπει να ακολουθείται μόνο όταν πρόκειται για σημαντικά χειρουργεία που δεν μπορεί να αναβληθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα και δεν θα πρέπει να ακολουθείται στις περιπτώσεις χειρουργείων ρουτίνας, οπότε και αντενδείκνυται η διακοπή της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής.
Συγκεκριμένα, αναλύοντας δεδομένα από περιστατικά με όψιμη ή πολύ όψιμη θρόμβωση επικαλυμμένων προθέσεων, οι ερευνητές παρατήρησαν ότι η θρόμβωση συνέβαινε στην πλειοψηφία των περιπτώσεων εντός 7 ημερών μετά από ταυτόχρονη διακοπή ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης ή μετά από διακοπή της ασπιρίνης σε ασθενείς που είχε προηγηθεί διακοπή της κλοπιδογρέλης χωρίς κάποιο κλινικό σύμβαμα. Αντίθετα όταν γινόταν διακοπή της κλοπιδογρέλης, αλλά η αγωγή με ασπιρίνη συνεχιζόταν, τότε ο μέσος χρόνος μέχρι το επεισόδιο θρόμβωσης ήταν 122 μέρες. Σε αυτή την τελευταία ομάδα ασθενών μόνο το 6 % των επεισοδίων θρόμβωσης εντός της επικαλυμμένης πρόθεσης συνέβησαν εντός 10 ημερών από τη διακοπή της κλοπιδογρέλης (και εφόσον η θεραπεία με ασπιρίνη συνεχιζόταν) και μόνο το 2% των επεισοδίων θρόμβωσης συνέβησαν εντός 5 ημερών από τη διακοπή αυτής.
Οι ερευνητές της συγκεκριμένης μελέτης συμπέραναν ότι η βραχυχρόνια διακοπή της κλοπιδογρέλης είναι σχετικά ασφαλής, εάν η αγωγή με ασπιρίνη συνεχίζεται, σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μείζον χειρουργείο με μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας μετά από προηγούμενη διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση.
Σχετικά με το χρονικό διάστημα που θα πρέπει ένας ασθενείς να λαμβάνει διπλή αντιαιμοπεταλειακή αγωγή μετά από αγγειοπλαστική και τοποθέτηση επικαλυμμένων ενδοστεφανιαίων προθέσεων, δεν υπάρχει ομοφωνία στην επιστημονική κοινότητα. Μετά τα αρχικά δημοσιεύματα σχετικά με τον κίνδυνο όψιμης και πολύ όψιμης θρόμβωσης εντός των προθέσεων, ακολούθησαν οι οδηγίες για παράταση λήψης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για τουλάχιστον 1 χρόνο μετά την παρέμβαση. Στην πράξη πολλοί κλινικοί ιατροί συνιστούν τη λήψη ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης επ’ αόριστον.
Από την άλλη είναι γεγονός ότι αρκετές πρόσφατες μελέτες αμφισβητούν το όφελος από την μακροχρόνια λήψη κλοπιδογρέλης – πέραν του ενός έτους –ενώ τα περιστατικά θρόμβωσης εντός των προθέσεων είναι ούτως η άλλως πολύ σπάνια και πολλές φορές συμβαίνουν ενόσω οι ασθενείς λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλειακή αγωγή. Προφανώς, η καθημερινή λήψη ασπιρίνης θα πρέπει να είναι εφ’ όρου ζωής.
Αρκετοί καρδιολόγοι προκειμένου να αποφασίσουν εάν η λήψη κλοπιδογρέλης θα πρέπει να παραταθεί πέραν του ενός έτους, λαμβάνουν υπ’όψιν τον συνολικό αριθμό των προθέσεων που έχουν εμφυτευθεί, την πολυπλοκότητα της παρέμβασης (χρόνιες αποφράξεις, διχασμοί, εγγύς βλάβες, αγγειοπλαστική στελέχους), το μήκος και τη διάμετρο των προθέσεων, έναντι του κινδύνου αιμορραγίας από τη διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.
Πιθανότατα, η χρήση 2ης και 3ης γενιάς επικαλυμμένων προθέσεων, καθώς και η χρήση βιοαπορροφήσιμων προθέσεων στο μέλλον, να ελαττώσουν σημαντικά τον κίνδυνο όψιμης θρόμβωσης.
Πηγές:
1) Eisenberg MJ, Richard PR, Libersan D, et al. Safety of short-term discontinuation of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents. Circulation. 2009;Epub ahead of print.
2) Kimura T, Morimoto T, Nakagawa Y, et al. Antiplatelet therapy and stent thrombosis after sirolimus-eluting stent implantation. Circulation 2009;119:987-995.
3) Roy P, Bonello L, Torguson R, et al. Temporal relation between clopidogrel cessation and stent thrombosis after drug-eluting stent implantation. Am J Cardiol 2009;Epub ahead of print.
4) Stone GW, Ellis SG, Colombo A, et al. Effect of prolonged thienopyridine use after drug-eluting stent implantation (from the TAXUS landmark trials data). Am J Cardiol 2008;Epub ahead of print.