Αντιμετώπιση με ενδοαγγειακές προθέσεις (stenting) σημαντικών στενώσεων των καρωτίδων πριν από επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης.

Είναι γνωστό ότι σε ποσοστό περίπου 8% των ασθενών που υποβάλλονται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη ανευρίσκεται σοβαρού βαθμού ( >80%) στένωση των καρωτίδων. Σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών ο κίνδυνος μείζονων συμβαμάτων (θάνατος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου) στις 30 ημέρες, αγγίζει το 10 – 12%. Ωστόσο σαφείς οδηγίες δεν υπάρχουν σχετικά με την αντιμετώπιση αυτών των ασθενών και ιδιαίτερα όσον αφορά τη χρονική στιγμή / σειρά που θα πρέπει να αντιμετωπιστεί η σοβαρή νόσος των καρωτίδων και των στεφανιαίων αγγείων.
Τον Ιανουάριο του 2009 δημοσιεύτηκε μια αναδρομική μελέτη σε μία σειρά 20 ασθενών, από την Βοστώνη των ΗΠΑ, που υποβλήθηκαν αρχικά σε τοποθέτηση stent για ασυμπτωματική σοβαρού βαθμού νόσο των καρωτίδων και οι οποίοι εντός 6 ημερών (κατά μέσο όρο) υποβλήθηκαν σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη ή και αντικατάσταση βαλβίδας. Στη χρονική περίοδο από την τοποθέτηση του καρωτιδικού stent έως και 30 ημέρες μετά την αορτοστεφανιαία παράκαμψη δεν υπήρξε κανένας θάνατος, Α.Ε.Ε. ή Ε.Μ. Επίσης παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς ελάμβαναν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μετά την τοποθέτηση καρωτιδικού stent, κατά τη στιγμή του χειρουργείου δεν παρατηρήθηκε αύξηση των αιμορραγικών επιπλοκών.
Η προηγούμενη μελέτη SAPPHIRE σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ασυμπτωματική σοβαρή ( >80%) νόσο των καρωτίδων είχε δείξει ότι η τοποθέτηση καρωτιδικού stent με ταυτόχρονη χρήση συσκευών προστασίας από έμβολα, πριν από αορτοστεφανιαία παράκαμψη δεν είναι λιγότερο αποτελεσματική από την συνήθη θεραπεία με ενδαρτηρεκτομή. Στη μελέτη αυτή η αορτοστεφανιαία παράκαμψη γινόταν 6 εβδομάδες μετά την ενδαρτηρεκτομή ή την τοποθέτηση καρωτιδικού stent. Σε μια πρόσφατη μετανάλυση παρατηρήθηκε θνητότητα 2,2% κατά τη χρονική περίοδο που μεσολαβούσε από την τοποθέτηση του καρωτιδικού stent έως την αορτοστεφανιαία παράκαμψη (περίπου 32 ημέρες).
Φαίνεται λοιπόν ότι η πρακτική της μείωσης της χρονικής περιόδου μεταξύ των δύο παρεμβάσεων είναι ασφαλής και βοηθά στην ελάττωση των συμβαμάτων σε αυτούς τους υψηλού κινδύνου ασθενείς, χωρίς ταυτόχρονα να αυξάνει σημαντικά ο κίνδυνος αιμορραγίας από την διπλή αντιαιμοππεταλιακή αγωγή. Είναι προφανές ότι μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες μελέτες θα χρειαστούν για την αποσαφήνιση του τρόπου αντιμετώπισης ασθενών με σοβαρή νόσο των καρωτίδων και των στεφανιαίων αγγείων.

Πηγές:

1) Endovascular Carotid Artery Stenting and Early Coronary Artery Bypass Grafting for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: Long-Term Outcomes and Neurologic Events
Priyantha S. Ranaweera, MBBS, Brian C. Bigelow, MD, Megan C. Leary, MD, Ralph de la Torre, MD, Frank Sellke, MD, and Lawrence A. Garcia, MD.
Catheterization and Cardiovascular Interventions 73:139–142 (2009).

2) Optimizing Outcomes for Patients with Severe Carotid and Coronary Disease.
Ivan P. Casserly, MB, BCh. Catheterization and Cardiovascular Interventions 73:143–144.