Καθησυχαστικά δεδομένα για τη χρήση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής και αντιπηκτικών

Σε ασθενείς που πρέπει να λάβουν ταυτόχρονα ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και ανταγωνιστή της βιταμίνης Κ, η διακοπή της κλοπιδογρέλης μετά από 6 εβδομάδες χορήγησης του τριπλού συνδυασμού ούτε αυξάνει τη συχνότητα μείζονος αιμορραγίας ούτε μειώνει την συχνότητα ισχαιμικών επεισοδίων.

Σε τυχαιοποιημένη μελέτη που συνέκρινε την 3πλή αγωγή για 6 εβδομάδες έναντι διατήρησης της τριπλής αγωγής για 6 μήνες, οι ερευνητές κατέληξαν ότι οι αγωγή για 6 εβδομάδες δεν ήταν ανώτερη από το εξάμηνο πρόγραμμα 3πλής αγωγής όσον αφορά το σύνθετο καταληκτικό σημείο θανάτου, ΟΕΜ, θρόμβωσης ενδοπρόθεσης, εγκεφαλικού ή μείζονος ΤΙΜΙ αιμορραγίας.

«Η κύρια έκβαση ήταν ουδέτερη, όμως, η μελέτη μας δείχνει ότι οι ιατροί μπορεί να μπορέσουν να μειώσουν τη διάρκεια της τριπλής αγωγής σε ασθενείς που έχουν αυξημένο αιμορραγικό κίνδυνο», είπε στο heartwire ο ερευνητής Dr Nikolaus Sarafoff (Πανεπιστήμιο του Μονάχου, Γερμανία). «Όμως, εάν έχετε έναν άλλο ασθενή στον οποίο φοβάστε ότι μπορεί να παρουσιαστούν ισχαιμικές επιπλοκές – ασθενείς με βλάβες σε διχασμό αγγείων, βλάβες στο στέλεχος – μπορείτε επίσης να ακολουθήσετε το σχήμα μεγαλύτερης διάρκειας , επειδή η χειρότερη αιμορραγία, η ΤΙΜΙ μείζον αιμορραγία, δεν αυξανόταν με την μεγαλύτερη διάρκεια της τριπλής αγωγής. Οι ιατροί πρέπει να σταθμίζουν τον αιμορραγικό και ισχαιμικό κίνδυνο κάθε ασθενούς ξεχωριστά».

Παρουσιάζοντας τα αποτελέσματα της μελέτης ISAR-TRIPLE σήμερα εδώ στο TCT 2014, ο Sarafoff είπε ότι η μελέτη και τα αποτελέσματα διαφέρουν από τη μελέτη What is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting (WOEST). Στην WOEST, που συνέκρινε την τριπλή αγωγή με ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη και αντιπηκτική αγωγή αντί διπλής αγωγής με κλοπιδογρέλη και ένα αντιπηκτικό, υπήρχε σημαντική μείωση σε όλες τις αιμορραγικές επιπλοκές και μείωση στις ισχαιμικές επιπλοκές με τη διπλή αγωγή. Η μείωση των ισχαιμικών επιπλοκών με την κλοπιδογρέλη και έναν ανταγωνιστή βιταμίνης Κ δεν εξηγείται εύκολα, είπε ο Sarafoff.

Η μελέτη ISAR-TRIPLE

Στην ISAR-TRIPLE, οι ερευνητές τυχαιοποίησαν 614 ασθενείς που υποβάλλονταν σε εμφύτευση επικαλυμμένης ενδοπρόθεσης σε 3 Ευρωπαϊκά κέντρα. Σε όλους τους ασθενείς χορηγήθηκε ασπιρίνη και ανταγωνιστής βιταμίνης Κ και τυχαιοποιήθηκαν σε 6 εβδομάδες ή 6 μήνες αγωγής με κλοπιδογρέλη.

Όσον αφορά το πρωτογενές καταληκτικό σημείο στους 9 μήνες – σύνθετο θανάτου, ΟΕΜ, θρόμβωσης ενδοπρόθεσης, εγκεφαλικού ή αιμορραγίας ΤΙΜΙ – δεν υπήρχε διαφορά στην κλινική έκβαση μεταξύ των 2 θεραπευτικών σχημάτων. Παρομοίως , δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στην έκβαση ισχαιμικών επεισοδίων ή ΤΙΜΙ μειζόνων αιμορραγιών.

Στους 9 μήνες, το 40% των αιμορραγιών, όπως αυτές ορίζονται από τα κριτήρια Bleeding Academic Research Consortium (BARC), συνέβησαν στους ασθενείς με το μεγαλύτερο χρονικά θεραπευτικό σχήμα 3πλής αγωγής, κάτι που συμφωνεί με την μελέτη WOEST, και 38% αφορούσε ασθενείς με 3πλό θεραπευτικό σχήμα 6 εβδομάδων. Η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Μια post hoc ανάλυση, που αξιολόγησε κάθε αιμορραγία BARC από 6 εβδομάδες έως και 9 μήνες, βρήκε ότι υπήρχε μείωση στις αιμορραγίες BARC σε ασθενείς που λαμβάνουν τριπλή αγωγή για το μικρότερο χρονικό διάστημα.

Έκβαση 6 Εβδομάδες έναντι 6 Μηνών Τριπλής Αγωγής

«Η τριπλή θεραπεία πράγματι αυξάνει τις αιμορραγικές επιπλοκές στον γενικό πληθυσμό σε σύγκριση με την διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή μόνο την αντιπηκτική αγωγή», είπε ο Sarafoff. «Ο κόσμος φοβάται αυτές τις επιπλοκές, αλλά για κάποιους ασθενείς πραγματικά αυτά τα θεραπευτικά σχήματα είναι απαραίτητα, οπότε τα στοιχεία μας διαφωτίζουν όσον αφορά τη συχνότητα αυτών των επιπλοκών και όσον αφορά την βέλτιστη διάρκεια της τριπλής αγωγής».

Οι υποψήφιοι για τριπλή αγωγή

Στην ISAR-TRIPLE, το 83% των ασθενών είχαν κολπική μαρμαρυγή, που τους έκανε υποψήφιους για αντιπηκτική αγωγή ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος εγκεφαλικού ή θρομβοεμβολικών συμβαμάτων. Οι ασθενείς με πνευμονική εμβολή, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, ή αυτοί με μηχανικές βαλβίδες έχουν επίσης ένδειξη για από του στόματος αντιπηκτική αγωγή.

Στην πρωινή συνέντευξη τύπου, ο Sarafoff είπε ότι ο κίνδυνος θρόμβωσης ενδοπρόθεσης/ ισχαιμικών επεισοδίων είναι μεγαλύτερος στα αρχικά στάδια μετά την αγγειοπλαστική, ενώ ο αιμορραγικός κίνδυνος για την τριπλή αγωγή αυξάνεται με τη μεγαλύτερη διάρκεια της θεραπείας.

Η Δήλωση Ομοφωνίας της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας για την χρήση αντιθρομβωτικής αγωγής σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή με οξέα στεφανιαία σύνδρομα (ACS) που υποβάλλονται σε PCI πρόσφατα ανανεώθηκε τον Αύγουστο 2014. Σε αυτή, οι ειδικοί συνιστούν 3πλή αγωγή σε σταθερούς ασθενείς με PCI για ένα μήνα πριν τροποποιηθεί αυτή σε μονή αντιαιμοπεταλιακή και αντιπηκτική αγωγή.

Η μελέτη ISAR-TRIPLE θα έπρεπε να διαβεβαιώσει τους ιατρούς ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι οι κατάλληλες, ιδιαίτερα αφού οι συστάσεις των κατευθυντήριων οδηγιών βασίζονταν σε μία και μόνο τυχαιοποιημένη μελέτη [WOEST] και δεδομένα παρατήρησης, είπε ο Sarafoff. Για την ακρίβεια, οι συστάσεις έχουν level of evidence C και λένε ότι οι ιατροί πρέπει να παίρνουν αποφάσεις με βάση τα αιμορραγικά και θρομβοεμβολικά επεισόδια χρησιμοποιώντας τις κλίμακες HAS-BLED και CHA2DS2-VASc.

«Θέλω επίσης να τονίσω ότι δεν αποδείξαμε μειωμένες ΤΙΜΙ μείζονες επιπλοκές σε αυτή την υποομάδα ασθενών», είπε ο Sarafoff. «Μειώνοντας τη διάρκεια δεν μειώσαμε τις μείζονες αιμορραγίες, η μελέτη WOEST δεν μείωσε τις μείζονες αιμορραγίες και η χορήγηση νέων αντιπηκτικών δεν μείωσε τις μείζονες αιμορραγίες».

Για τον Dr Stephan Windecker (Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Inselspital, Βέρνη, Ελβετία), που δεν έχει σχέση με την μελέτη, οι ερευνητές αξίζουν συγχαρητήρια γιατί υπήρχαν τόσο λίγα στοιχεία για να καθοδηγήσουν τους ιατρούς στην θεραπεία των ασθενών με AF που υποβάλλονταν σε PCI. Ενώ τα ευρήματα είναι καθησυχαστικά, αναρωτιέται γιατί δεν υπάρχει διαφορά στην αιμορραγική έκβαση στο θεραπευτικό σχήμα 6 εβδομάδων και 6 μηνών.

«Στην κλινική πρακτική, η αιμορραγία υπό 3πλή αγωγή, και αυτό επιβεβαιώνεται από δεδομένα παρατήρησης μεγάλης κλίμακας, είναι επικίνδυνη», είπε ο Windecker. «Αυτό που κρατάω είναι ότι θα προτιμούσα μια βραχύτερη τριπλή θεραπεία ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος της αιμορραγίας».