2014 ESC/ESA κατευθυντήριες οδηγίες για τις μη-καρδιακές επεμβάσεις: καρδιαγγειακή αξιολόγηση και διαχείριση

Παγκοσμίως , οι μη-καρδιακές επεμβάσεις συνδέονται με συνολική συχνότητα επιπλοκών κατά μέσο όρο μεταξύ 7% και 11% και θνητότητα μεταξύ 0,8% και 1,5% ανάλογα με τα μέτρα προστασίας. Μέχρι 42% αυτών οφείλεται σε καρδιακές επιπλοκές. Οι αριθμοί αυτοί στον πληθυσμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης μεταφράζονται σε τουλάχιστον 167.000 καρδιακές επιπλοκές ετησίως, από τις οποίες 19.000 είναι απειλητικές για την ζωή. Αυτό τονίζει την ανάγκη για κατευθυντήριες οδηγίες σχεδιασμένες για την βελτίωση της διαχείρισης του καρδιακού περιεπεμβατικού κινδύνου σε μη-καρδιακούς χειρουργικούς ασθενείς. Το ενημερωμένο έγγραφο 112 σελίδων με 279 αναφορές είναι διαθέσιμο δωρεάν από τις διαδικτυακές σελίδες των ESC και EHJ και δημοσιεύθηκε στο European Heart Journal. Είναι επίσης διαθέσιμο διαδικτυακά και σε έντυπη μορφή στο European Journal of Anaesthesiology από τον Σεπτέμβριο.

Οι κατευθυντήριες οδηγίες 2014 ESC/ESA καλύπτουν πλήρως το πεδίο περιλαμβάνοντας την αξιολόγηση του χειρουργικού κινδύνου, την προεγχειρητική εκτίμηση, την καλύτερη περιεπεμβατική διαχείριση, και ασχολείται επίσης με σχετικά καρδιολογικά και αναισθησιολογικά θέματα σε ασθενείς με συγκεκριμένες καρδιακές παθήσεις και συχνά συνοδά νοσήματα που προγραμματίζεται να υποβληθούν σε μη-καρδιακή επέμβαση.

Αυτές οι οδηγίες 2014 εκδόθηκαν συγχρόνως με τις κατευθυντήριες οδηγίες των American College of Cardiology/American Heart Association για το ίδιο θέμα, και δημοσιεύθηκαν αμφότερες στο Journal of the American College of Cardiology και στο Circulation.

Ο καθηγητής Steen Dalby Kristensen, πρόεδρος του Joint Task Force που συνέγραψε τις ενημερωμένες κατευθυντήριες οδηγίες, είπε: «Αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται στις καλύτερες έρευνες στον τομές της καρδιολογίας. Ο ρόλος μας είναι να παρέχουμε στους ιατρούς τα εργαλεία αξιολόγησης και περιορισμού του καρδιακού κινδύνου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη-καρδιακές επεμβάσεις, και οι συστάσεις του 2014 επιτυγχάνουν αυτόν ακριβώς τον στόχο.»

Ο Dr Stefan De Hert, πρόεδρος της Scientific Committee ESA είπε: «Η ESA συμμετείχε ενεργά στην νέα έκδοση αυτών των κατευθυντήριων οδηγιών. Οι αναισθησιολόγοι παίζουν ρόλο κλειδί στην ομάδα ειδικών που ευθύνονται για την προεγχειρητική εκτίμηση κάθε ασθενούς με γνωστό αυξημένο κίνδυνο καρδιοπάθειας που υποβάλλεται σε αυξημένου κινδύνου μη-καρδιακή χειρουργική επέμβαση. Είμαστε στην ευχάριστη θέση να υιοθετήσουμε πλήρως τις νέες συστάσεις που αντιπροσωπεύουν τα υψηλότερα επίπεδα στην περιεπεμβατική ιατρική.»

Στην Ευρώπη εκτιμάται ότι διενεργούνται 19 εκατομμύρια επεμβάσεις ετησίως και, ενώ η πλειοψηφία αυτών αφορούν ασθενείς με ελάχιστο καρδιαγγειακό κίνδυνο, 30%των ασθενών υποβάλλονται σε εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις ενώ υπάρχει καρδιαγγειακή συνοσηρότητα. Άρα περίπου 5,7 εκατομμύρια επεμβάσεις ετησίως γίνονται σε Ευρωπαίους ασθενείς με κίνδυνο καρδιαγγειακών επιπλοκών.

Αξιολόγηση κινδύνου

Οι κατευθυντήριες οδηγίες 2014 ESC/ESA προτείνουν δύο διαφορετικά μοντέλα κλινικής αξιολόγησης κινδύνου. Τα μοντέλα δείχνουν πως μπορεί καλύτερα να αξιολογηθεί ο πιθανός κίνδυνος καρδιακής θνητότητας ή νοσηρότητας σε ασθενείς προτού υποβληθούν σε μη –καρδιακή επέμβαση. Μαζί, τα δυο αυτά μοντέλα παρέχουν στους ιατρούς πληροφορίες για την πιθανότητα καρδιακής επιπλοκής, όπως καρδιακή προσβολή ή καρδιακή ανακοπή που στη σειρά μπορεί να βοηθήσουν τον/την ιατρό στην λήψη αποφάσεων. Σαν αποτέλεσμα, η χρήση βιοδεικτών προστέθηκε στις κατευθυντήριες οδηγίες 2014, αλλά μόνο στους ασθενείς των οποίων η καρδιακή δυσλειτουργία είναι ήδη γνωστή ή πιθανολογείτε.

Νέας γενιάς αντιπηκτικά

Οι συστάσεις που αφορούν τα μη-βαρφαρινικά αντιπηκτικά (NOACs) στις κατευθυντήριες οδηγίες 2014 ESC/ESA αφορούν την χρήση τους για την μείωση των θρομβοεμβολικών επιπλοκών κατά την διάρκεια και μετά από μη-καρδιακή επέμβαση, και συγχρόνως την ελαχιστοποίηση του κινδύνου των αιμορραγικών επιπλοκών. Τα NOACs δεν περιλαμβάνονταν στις κατευθυντήριες οδηγίες του 2009 καθώς τότε δεν ήταν διαθέσιμα.

Στατίνες

Οι κατευθυντήριες οδηγίες 2014 ESC/ESA συνιστούν προεγχειρητικά έναρξη θεραπείας με στατίνες σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειακές επεμβάσεις, ιδανικά τουλάχιστον δύο εβδομάδες πριν την επέμβαση. Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε μη-καρδιακές επεμβάσεις και ήδη λαμβάνουν στατίνη, οι κατευθυντήριες οδηγίες 2014 συνιστούν συνέχιση της στατίνης μέχρι την περίοδο ανάρρωσης.

Ασπιρίνη

Εξετάζοντας την χρήση της ασπιρίνης, οι κατευθυντήριες οδηγίες 2014 ESC/ESA δεν υποστηρίζουν πλέον την συνήθη χρήση ασπιρίνης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη-καρδιακές επεμβάσεις. Σημειώνουν ότι η χρήση χαμηλής δοσολογίας ασπιρίνης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη-καρδιακή επέμβαση πρέπει να εξατομικεύεται, και εξαρτάται από την σύγκριση του περιεπεμβατικού αιμορραγικού κινδύνου με την πιθανότητα θρομβωτικών επιπλοκών.

Β-αποκλειστές

Θεωρήθηκε ότι απαιτείται διευκρίνιση για την χρήση β-αποκλειστών σε ασθενείς λόγω της αβεβαιότητας από τις μελέτες DECREASE. Μετά από τις συστάσεις του Αυγούστου 2013 και οι κατευθυντήριες οδηγίες 2014 ESC/ESA ορίζουν ότι οι β-αποκλειστές δεν συνιστώνται σε ασθενείς που προγραμματίζονται για επεμβάσεις χαμηλού ή μέσου κινδύνου.

Η έναρξη β-αποκλειστών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη-καρδιακή επέμβαση δεν πρέπει να θεωρήται ρουτίνα. Στους περισσότερους ασθενείς η χρήση β-αποκλειστών πρέπει να αξιολογείται από τους ιατρούς εκτός και αν συγκεκριμένα ορίζεται κάτι άλλο.

Η περιεπεμβατική συνέχιση των β-αποκλειστών συνιστάται σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν β-αποκλειστή. Η προεπεμβατική έναρξη β-αποκλειστή είναι πιθανή σε ασθενείς προγραμματισμένους για επεμβάσεις αυξημένου κινδύνου με ≥2 κλινικούς παράγοντες κινδύνου ή ASA status ≥3 και που πάσχουν από γνωστή Ισχαιμική Καρδιοπάθεια ή μυοκαρδιακή ισχαιμία. Όμως, η έναρξη περιεπεμβατικά υψηλής δόσεως β-αποκλειστών χωρίς τιτλοποίηση δεν συνιστάται.

Όταν γίνεται έναρξη από το στόμα β-αποκλειστή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη-καρδιακή επέμβαση, η πρώτη επιλογή είναι η ατενολόλη ή η ASA status ≥3.

«Καθοδηγώντας τους ιατρούς στις καλύτερες επιλογές είναι μια συνεχώς εξελισσόμενη διαδικασία και ενθαρρύνουμε περαιτέρω έρευνα και νέες μελέτες σε όλους τους τομείς της καρδιαγγειακής αξιολόγησης και διαχείρισης σε μη-καρδιακές επεμβάσεις», είπε ο καθηγητής Kristensen. «Έτσι διασφαλίζεται ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες μας συνεχίζουν να βασίζονται στα τελευταία στοιχεία».

«Κλείνοντας, είναι σημαντικό να τονίσουμε ότι οι συστάσεις των οδηγιών θα λειτουργήσουν σαν εφαλτήριο για την φροντίδα κάθε ασθενή. Η κλινική κρίση και η επιθυμία του ασθενούς επίσης πρέπει να παίζουν σημαντικό ρόλο σε κάθε θεραπευτική απόφαση.»

ΠΗΓΕΣ
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management

The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA)