Η ενδοεγκεφαλική αιμορραγία (ICH) είναι συχνά θανατηφόρα, περισσότερο δε όταν εμφανίζεται σε ασθενείς που λαμβάνουν από του στόματος αντιπηκτική αγωγή (OAC).
Οι προκλήσεις της διαχείρισης της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας από αντιπηκτικά ICH (AAICH) είναι στο επίκεντρο μιας εκπαιδευτικής προσθήκης 20 σελίδων για το τεύχος Αυγούστου του Journal of Neurosurgery.
Με τη γήρανση του πληθυσμού όλο και σε περισσότερους ασθενείς χορηγούνται χρόνια θεραπεία με αντιπηκτικά, συμπεριλαμβανομένης βαρφαρίνης και νεότερων αντιπηκτικών, ο αριθμός των AAICH αυξάνεται και θα συνεχίσει να αυξάνεται σημείωσαν στο άρθρο τους οι Peter Le Roux, MD, του Brain and Spine Center, και οι συνεργάτες του στο άρθρο τους.
Η θνητότητα των AAICH φτάνει « μέχρι 42,3% ή 67%», ακόμα και μετά από θεραπεία με συμπυκνωμένο σύμπλεγμα προθρομβίνης (PCC), τόνισαν. Η συχνότητα είναι σημαντικά υψηλότερη από ότι συνολικά η ICH. «Η υψηλότερη θνητότητα μπορεί να οφείλεται τουλάχιστον εν μέρει στην επέκταση της αιμορραγίας, καθώς η AAICH σχετίζεται με μεγαλύτερη επέκταση από ότι η αυτόματη ICH», λένε οι ερευνητές.
« Είναι σημαντικό, ότι η θνητότητα από AAICH δεν έχει βελτιωθεί τα τελευταία 20 χρόνια, δείχνοντας ότι υπάρχουν εμπόδια στην θεραπεία της AAICH και χώρος για βελτίωση», γράφουν.
Έλλειψη δεδομένων υψηλής ποιότητας
Στο άρθρο , «Αγώνας κόντρα στον χρόνο: Ξεπερνώντας τις προκλήσεις στην διαχείριση της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας από αντιπηκτικά », οι συγγραφείς συζητούν τις τελευταίες πληροφορίες για την AAICH και τη θεραπεία της και τονίζουν πόσο επείγουσα είναι η αναστροφή της δράσης των αντιπηκτικών φαρμάκων σε ασθενείς με ICH.
Οι ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη έχουν 7 με 10 φορές αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ICH, και η ICH που οφείλεται σε αντιπηκτικά συμβαίνει συχνότερα εντός του συμβατικού εύρους τιμών INR 2 με 3,5, τονίζουν.
Υπάρχουν λίγα σχετικά στοιχεία για τον κίνδυνο AAICH από νεότερα αντιπηκτικά, όπως ο απευθείας αναστολέας θρομβίνης νταμπιγκατράνη (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) και ο απευθείας αναστολέας του παράγοντα Xa ριβαροξαμπάνη (Xarelto, Bayer Pharma/Janssen Pharmaceuticals) και απιξαμπάνη (Eliquis, Pfizer/Bristol-Myers Squibb), σημειώνουν οι συγγραφείς.
Οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή από το στόμα και παρουσιάζουν οποιοδήποτε τύπο ICH «χρειάζονται επείγουσα αναστροφή της αντιπηκτικής αγωγής, ώστε να προληφθεί η επέκταση της αιμορραγίας, να περιορισθεί η ιστική βλάβη, και να διευκολυνθεί η χειρουργική παρέμβαση εάν αυτή απαιτείται», σημειώνουν οι συγγραφείς.
Σημειώνουν επίσης ότι πολλές θεραπευτικές προσεγγίσεις έχουν χρησιμοποιηθεί μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό για την θεραπεία της AAICH, περιλαμβανομένων φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP), ενδοφλέβια χορήγηση βιταμίνης Κ, ενεργοποιημένο και μη PCCs και ανασυνδυασμένος ενεργοποιητής παράγοντα VII.
Η χρήση του 3-παραγοντικό PCC (ενεργοποιημένου και μη) και του ανασυνδυασμένου παράγοντα VII για την AAICH δεν έχει επίσημη ένδειξη στις Η.Π.Α. Όμως τον Απρίλιο του 2013, το US Food and Drug Administration (FDA) ενέκρινε το Kcentra (ένα 4-παραγοντικό PCC) για την επείγουσα αναστροφή των αντιπηκτικών ανταγωνιστών βιταμίνης Κ σε ενήλικες με οξεία μείζονα αιμορραγία.Το πλάσμα είναι η μόνη άλλη επιλογή που έχει έγκριση στις Η.Π.Α.
«Όμως, υπάρχει έλλειψη δεδομένων υψηλής ποιότητας που θα καθοδηγήσουν την θεραπεία» , σημειώνουν οι ερευνητές.
Προσθέτουν ότι οι πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του) American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (2010) για την διαχείριση της αυτόματης ICH περιλαμβάνουν συστάσεις για τον τρόπο αναστροφής της AAICH, όμως οι οδηγίες συντάχθηκαν πριν την έγκριση των στοχευμένων από του στόματος αντιπηκτικών.
Για όλους τους τύπους ICH, η σύσταση κλειδί είναι η διατήρηση μέσης αρτηριακής πίεσης μικρότερης από 130 mmHg και η πίεση εγκεφαλικής άρδευσης (μέση αρτηριακή πίεση μείον την ενδοκράνια πίεση) τουλάχιστον 60 mmHg, σημειώνουν οι ερευνητές.
Τονίζουν ότι είναι «σημαντικό να συνειδητοποιήσουμε ότι οι συστάσεις για έλεγχο της ΑΠ(Αρτηριακή Πίεση) και την AAICH βασίζονται σε δεδομένα για την οξεία αυτόματη ICH και όχι συγκεκριμένα για την AAICH. Άρα οι συστάσεις πρέπει να κρίνονται ανάλογα. Επιπλέον στην AAICH, όταν προσπαθούμε να διατηρήσουμε την ΑΠ στόχο και την πίεση εγκεφαλικής άρδευσης, το FFP μπορεί να επηρεάζει την αποκατάσταση του όγκου και άρα να επηρεάζει αρνητικά την αρτηριακή πίεση. Οι συστάσεις της ΑΗΑ είναι επείγουσα CT εγκεφάλου (αξονική τομογραφία) όταν υποψιαζόμαστε AAICH».
Αμφιλεγόμενο θέμα
Για έναν ασθενή με AAICH, ιδιαίτερα όταν αυτή οφείλεται σε χορήγηση βαρφαρίνης, συνιστάται η χορήγηση βιταμίνης Κ (10 mg) με την χορήγηση FFP και PCCs για την άμεση αναστροφή του INR, ώστε μα ξαναρχίσει η σύνθεση των παραγόντων πήξεως που εξαρτώνται από την βιταμίνη Κ, και να επιτευχθεί αιμόσταση. Αφού σταθεροποιηθεί ο ασθενής, πρέπει να αντιμετωπισθεί και η ανάγκη επανέναρξης της αντιπηκτικής αγωγής, λένε οι ερευνητές.
Ο καλύτερος χρόνος επανέναρξης της αντιπηκτικής αγωγής από το στόμα, μετά από AAICH είναι αμφιλεγόμενο θέμα, σημειώνουν, και « γενικά οι νευροχειρουργοί διστάζουν περισσότερο από τους καρδιολόγους». Αν και οι φόβοι υποτροπής της αιμορραγίας είναι «πραγματικοί», πρέπει να σταθμίζονται σε σχέση με τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού ή φλεβικού θρομβοεμβολικού επεισοδίου, και ιδιαίτερα πνευμονικής εμβολής, γράφουν οι ερευνητές.
«Η απόφαση επανέναρξης αντιπηκτικών πρέπει να στηρίζεται στο ιστορικό του ασθενούς, στη φυσική του κατάσταση, και την ανάγκη εξισορρόπησης του κινδύνου θρομβωτικών επιπλοκών με την αιμορραγία, είτε σε εξέλιξη είτε υποτροπιάζουσα», σημειώνουν
«Τα κύρια σημεία κλειδιά που πρέπει να συγκρατήσουμε είναι η εξατομίκευση της θεραπείας στον ασθενή».
Οι ερευνητές σημειώνουν ότι η συστάσεις των ειδικών πριν το 2010 είναι επανέναρξη βαρφαρίνης 7 με 14 μέρες μετά την AAICH. Όμως, οι πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις προτείνουν αναμονή 10 με 30 εβδομάδες μετά την AAICH για την επανέναρξη βαρφαρίνης σε κάποιους ασθενείς.
«Η θεραπεία AAICH εκτείνεται από απλά συντηρητική φαρμακευτική αγωγή σε επιθετική αντιμετώπιση με διάφορες χειρουργικές τεχνικές…. Ενώ ο ρόλος αυτών των τεχνικών έχει αξιολογηθεί σε περιπτώσεις αυτόματης ICH, λίγες είναι οι μελέτες για το πώς επηρεάζει η επέμβαση την έκβαση AAICH, και οι υπάρχουσες κατευθυντήριες οδηγίες και συστάσεις γενικά, αναφέρονται σε ICH που δεν οφείλεται σε αντιπηκτικά», γράφουν οι ερευνητές.
Συνιστούν την ανάπτυξη πρωτοκόλλων διαχείρισης AAICH, σημειώνοντας ότι η «τελική επιτυχία απαιτεί πολυπαραγοντική προσέγγιση με συμβούλους ιατρούς επείγουσας ιατρικής, φαρμακοποιούς, αιματολόγους, εντατικολόγους, νευρολόγους και σε κάποιες περιπτώσεις χειρουργούς επειγόντων».
ΠΗΓΗ
Race against the clock: Overcoming challenges in the management of anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage
Peter Le Roux, M.D.1, Charles V. Pollack Jr., M.A., M.D.2, Melissa Milan, M.D.3,4, and Alisa Schaefer, Ph.D.3
J Neurosurg. 2014;121:1-20.
http://thejns.org/doi/abs/10.3171/2014.8.paradigm