Ειδικά ΗΚΓ κριτήρια για τον έλεγχο των αθλητών

H ερμηνεία του ηλεκτροκαρδιογραφήματος, με ειδικά κριτήρια για αθλητές, μπορεί να υπερέχει από το ιστορικό και την φυσική εξέταση, σύμφωνα με συστάσεις της American Heart Association (AHA) για εκτίμηση ικανότητας για άθληση, με βάση προοπτική μελέτη σε πάνω από 4.800 αθλητών λυκείου.

Μόνα τους, το ιστορικό και η φυσική εξέταση είχαν 50% συχνότητα ψευδώς θετικών εντοπισμών ατόμων σε κίνδυνο, σε σύγκριση με μόνο 4% για το Η.Κ.Γ., όταν αυτό ερμηνευόταν με συγκεκριμένα κριτήρια που σχεδιάστηκαν στο Πανεπιστήμιο της Ουάσιγκτον , Σιάτλ, ή με αυτά του European Society of Cardiology (ESC).

«Μεγάλη βαρύτητα έχει δώσει η ΑΗΑ στην χρήση του ιστορικού και της φυσικής εξέτασης για την λήψη αποφάσεων. Αλλά δεν πιστεύω ότι είναι επαρκή τα στοιχεία για να υποστηριχθεί αυτή η σύσταση», είπε ο Dr Jordan M Prutkin (του Πανεπιστήμιου της Ουάσιγκτον, Σιάτλ), συντάκτης των κριτηρίων κατά Σιάτλ, στο heartwire. Σε αυτήν την μελέτη, που παρουσίασε εδώ σε μορφή poster στο Heart Rhythm Society 2014 Scientific Sessions, «φαίνεται ότι το ιστορικό και η φυσική εξέταση μπορεί να μην είναι τόσο αποτελεσματικά στην ανίχνευση ανωμαλιών που θα έθεταν σε κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου αυτούς τους αθλητές. Πρέπει να αναζητήσουμε τρόπους περεταίρω ελέγχου όπως το Η.Κ.Γ. για να καθοριστεί ο καλύτερος τρόπος πρόληψης του αιφνίδιου θανάτου σε αυτά τα νέα άτομα».

Ο Prutkin περιέγραψε τα κριτήρια Σιάτλ σαν μια βελτίωση των κριτηρίων της the European Society of Cardiology (ESC). Και οι δύο ομάδες κριτηρίων δεν εστιάζουν συγκεκριμένες μεταβολές στο Η.Κ.Γ. που συνδέονται με την άθληση που θα ήταν αξιοσημείωτα στον μέσο άντρα ή γυναίκα μέσης ηλικίας αλλά θεωρούνται φυσιολογικά σε αθλητές, συμπεριλαμβανομένων έκτακτων κολπικών συστολών, μεμονωμένα κριτήρια QRS για υπερτροφία αριστερής κοιλίας, και κύματα J, ανασπάσεις ST, και κάποια άλλα σημεία πρώιμης επαναπόλωσης.

Αντίθετα ο Prutkin είπε ότι και οι δύο ομάδες κριτηρίων εστιάζουν σε περίπου 12 χαρακτηριστικά του Η.Κ.Γ. που υποδηλώνουν πιθανά υψηλό κίνδυνο καρδιοπαθειών, το κάθε ένα συγκεκριμένα για αθλητές που περιλαμβάνουν ανεστραμμένα κύματα Τ, κατασπάσεις ST, σημεία υπερτροφίας δεξιάς κοιλίας, κοιλιακής προδιέγερσης, και βραχύ και μακρύ διάστημα QT.

Στη μελέτη αυτή, 4812 έφηβοι αθλητές ελέγχθηκαν σε Αμερικανικά Λύκεια από τον Οκτώβριο 2010 μέχρι τον Ιούνιο του 2013. Όλοι συμπλήρωσαν ερωτηματολόγιο με ερωτήσεις για το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό τους όπως αυτές συνιστώνται από την ΑΗΑ και υποβλήθηκαν σε ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών και υπερηχογράφημα για όποιον είχε παθολογικά ευρήματα σε κάποια από τις άλλες εξετάσεις. Τα κριτήρια της ESC για την ερμηνεία του Η.Κ.Γ. στους αθλητές χρησιμοποιήθηκαν στα πρώτα 2 τρίτα της σειράς και τα κριτήρια Σιάτλ στο τελευταίο τρίτο, είπε ο Prutkin. Το 46% της ομάδας ήταν γυναίκες, το 65% ήταν λευκοί, το 10% Ασιάτες, και το 60% Άφρο-Αμερικανοί.

Η διαδικασία ελέγχου εντόπισε «σημαντικές ανωμαλίες που απαιτούσαν περαιτέρω έλεγχο» σε 23 άτομα της σειράς, ή περίπου στο 0.5% της σειράς. Περιλάμβαναν 9 περιπτώσεων προδιέγερσης Wolff-Parkinson-White, τέσσερις ανώμαλες στεφανιαίες αρτηρίες, 3 διατεταμένες ρίζες αορτής ή ανευρύσματα, 3 περιπτώσεις συνδρόμου μακρού QT, δύο υπερτροφικές μυοκαρδιοπάθειες, μια κοιλιακή αρρυθμία, και ένα σύνδρομο βραχέος QT.

Στην διάγνωση οδήγησαν το παθολογικό ιστορικό σε 61% των περιπτώσεων και το παθολογικό Η.Κ.Γ. σε 70%. Η συχνότητα ψευδός θετικών διαγνώσεων ήταν 50% για το ιστορικό αρχικά και την φυσική εξέταση (που βελτιωνόταν σε 32% μετά την ανάλυση από ιατρό), 4% για το Η.Κ.Γ., και 35% για την συνδυασμένη ανάλυση ιστορικού και φυσικής εξέτασης με Η.Κ.Γ.

«Μια από τις μελέτες που σχεδιάζουμε, θα συγκρίνει τα κριτήρια Σιάτλ με αυτά της ESC και θα προσπαθήσουμε να καταλάβουμε, προχωρώντας, εάν υπάρχουν περαιτέρω βελτιώσεις που μπορούν να γίνουν στα κριτήρια κατά Σιάτλ», είπε ο Prutkin. Ένα άλλο θέμα είναι να βρεθούν ικανοί ερμηνευτές Η.Κ.Γ. εξοικειωμένοι με τα ειδικά για αθλητές κριτήρια. «Πρέπει να βρούμε άτομα που θα μπορέσουν να εκπαιδευθούν στην κατάλληλη ερμηνεία αυτών των Η.Κ.Γ. Αυτή θα είναι μια από τις δυσκολίες.»

Στις ανωμαλίες που υποδεικνύουν πιθανά αυξημένο κίνδυνο αιφνίδιου θανάτου στα κριτήρια κατά Σιάτλ, περιλαμβάνονται:

• Αναστροφή κυμάτων Τ (ορίζεται σαν >1 mm βάθος σε 2 ή περισσότερες απαγωγές V2-V6, II και aVF, ή I και aVL).

• Μακρύ διάστημα QT(corrected QT [QTc] >470 ms στους άντρες και, >480 ms στις γυναίκες ).

• Βραχύ διάστημα QT (QTc <320 ms).

• Κατασπάσεις ST(>0.5 mm σε δύο ή περισσότερες απαγωγές)

• Παθολογικά κύματα Q (>3 mm βάθος ή >40 ms διάρκεια σε δύο ή περισσότερες απαγωγές εκτός III και aVR).

• Παθολογικά κύματα Q (>3 mm βάθος ή >40 ms διάρκεια σε δύο ή περισσότερες απαγωγές εκτός III και aVR).

• Διάταση αριστερού κόλπου (διάρκεια κύματος P- >120 ms στις απαγωγές I ή II με τα αρνητικά τμήματα του κύματος Ρ >1 mm βάθος και >40 ms σε διάρκεια στην απαγωγή V1).

• Υπερτροφία δεξιάς κοιλίας (R-V1 + S-V5 >10.5 mm συν δεξιά απόκλιση άξονα >120°).

• Πλήρη αποκλεισμός αριστερού σκέλους (LBBB) ή κάθε QRS >140ms

• Κολποκοιλιακός αποκλεισμός Mobitz II, ή Πλήρης Κολποκοιλιακός Αποκλεισμός

• Κοιλιακή προδιέγερση (PR διάστημα <120 ms με κύμα δέλτα και QRS >120 ms).

• Εκσεσημασμένη φλεβοκομβική βραδυκαρδία, που ορίζεται σαν <30 σφύξεις το λεπτό ή φλεβοκομβικές παύσεις >3 s.

• Κολπικές ταχυαρρυθμίες (υπερκοιλιακή ταχυκαρδία ή κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμός).

• Έκτακτες κοιλιακές συστολές (>2 ανά 10 sec)

• Μορφολογία τύπου 1 Brugada

1. Prutkin JM, Toresdahl B, Pelto H, et al. Effectiveness of cardiac screening using an ECG in high school athletes. Heart Rhythm Society 2014 Scientific Sessions; May 7, 2014; San Francisco, CA; Abstract PO01-194.