Στα χέρια εξειδικευμένων καθετηριαστών και σε κέντρα διακίνησης μεγάλου όγκου διακερκιδικών καθετηριασμών, η διακερκιδική στεφανιογραφία και παρέμβαση προσφέρουν μεγαλύτερη άνεση στον ασθενή, λιγότερες επιπλοκές στο σημείο παρακέντησης, και μειωμένο κόστος χωρίς να μειώνουν την επιτυχία της επέμβασης ή την μακροχρόνια έκβαση. Οι ασθενείς με Οξύ Έμφραγμα του Μυοκαρδίου (ΟΕΜ), ωφελούνται ιδιαιτέρως από την διακερκιδική προσπέλαση της στεφανιαίας παρέμβασης.
Η εξειδίκευση σε διακερκιδικούς καθετηριασμούς και παρεμβάσεις, ιδιαίτερα για έναν έμπειρο καθετηριαστή στους διαμηριαίους καθετηριασμούς, απαιτεί χρόνο, προσπάθεια και ταπεινότητα. Πάραυτα, στις Η.Π.Α. υπάρχει μια δραματική αύξηση τα τελευταία χρόνια καρδιολόγων που προτίθενται να «κάνουν το άλμα» προς τους διακερκιδικούς καρδιακούς καθετηριασμούς. Η διακερκιδική παρακέντηση έχει γίνει η βασική μέθοδος παρακέντησης για έναν αυξανόμενο αριθμό καρδιολόγων και αναμφίβολα θα συνεχίσει με αυξανόμενους ρυθμούς.
Ιστορική αναδρομή
Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) δεν είναι σήμερα η ίδια με ότι ήταν πριν από 2 δεκαετίες. Το πεδίο της επεμβατικής καρδιολογίας έχει δει δραματική αύξηση στην επιτυχία των επεμβάσεων και μειώσεις στις ισχαιμικές και αιμορραγικές επιπλοκές, κυρίως λόγω της προόδου στα αντιαιμοπεταλιακά, στα φαρμακευτικά πρωτόκολλα βάση δεδομένων, και στην πρόοδο της τεχνολογίας των συσκευών, και των υλικών. Με αυτές τις επιτυχίες, η προσοχή τώρα στρέφεται στην μείωση των επιπλοκών που σχετίζονται με το αγγείο παρακέντησης. Η έρευνα για την μέθοδο παρακέντησης με λιγότερες αιμορραγίες, σε συνδυασμό με τον στόχο σχεδίασης μιας περισσότερο άνετης για τον ασθενή επέμβασης, οδήγησε σε αναπτέρωση του ενδιαφέροντος για την διακερκιδική προσπέλαση, σε αντιδιαστολή με την παραδοσιακή μηριαία προσπέλαση, για καθετηριασμό και παρεμβάσεις των στεφανιαίων.
Η προσπέλαση της καρδιάς από τα άνω άκρα δεν είναι καινούργια ιδέα. Για την ακρίβεια, ο πρώτος καρδιακός καθετηριασμός σε ανθρώπους πραγματοποιήθηκε μέσω της βραχιονίου φλέβας από τον Werner Forssman το 1929, και ο πρώτος διακερκιδικός αορτικός καθετηριασμός περιεγράφηκε το 1948. Οι πρώτες αγγειοπλαστικές τη δεκαετία του 1970 όμως, απαιτούσαν μεγάλους οδηγούς καθετήρες, που απαιτούσαν μεγαλύτερη αρτηριακή πρόσβαση, οπότε η παρακέντηση της μηριαίας έγινε ο κύριος τρόπος αρτηριακής πρόσβασης για στεφανιογραφία και παρέμβαση.
Αν και η πρώτη διακερκιδική αγγειογραφία ανακοινώθηκε από τους Campeau και συνεργάτες το 1989, και λίγο μετά ακολούθησε η πρώτη αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδοπρόθεσης από τους Kiemeneij και Laarman το 1993, η διακερκιδική στεφανιογραφία χαρακτηριζόταν «εφεδρική» πρόσβαση για ασθενείς χωρίς εναλλακτική αγγειακή πρόσβαση.
Η μηριαία προσπέλαση παραμένει η κύρια αρτηριακή προσπέλαση στεφανιογραφίας στις Η.Π.Α. Μέχρι το 2008, μόνο 1,3% των στεφανιαίων παρεμβάσεων στις Η.Π.Α. πραγματοποιούνταν με την κερκιδική προσπέλασης. Ο διακερκιδικός καθετηριασμός είναι τώρα πολύ συχνότερος στην Ευρώπη ή την Ασία. Πάντως η στεφανιογραφία με κερκιδική προσπέλαση στις Η.Π.Α. έχει αυξανόμενη χρήση και έχει γίνει δεκτή με ενθουσιασμό τα τελευταία χρόνια, λόγω μεγαλύτερης άνεσης του ασθενούς, μειωμένο χρόνο νοσηλείας και κόστους νοσηλίων, και αθροιστικών δεδομένων που δείχνουν κλινικό όφελος, κυρίως όσων αφορά τις επιπλοκές στο σημείο παρακέντησης. Στις Η.Π.Α. η αναλογία διακερκιδικών αγγειοπλαστικών αυξήθηκε από 1,2% στοπρώτο τρίμηνο του 2007 σε 16,1% στο τρίτο τρίμηνο του 2012 και αναλογεί στο 6,3% των συνολικών επεμβάσεων από το 2007 έως το 2012(n=178,643).
Πλεονεκτήματα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας και παρέμβασης
Το κύριο πλεονέκτημα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας και παρέμβασης είναι οι μειωμένες επιπλοκές στο σημείο παρακέντησης. Επειδή η κερκιδική αρτηρία είναι μικρή και επιφανειακή, είναι εύκολα συμπιεστή, και οι αιμορραγικές επιπλοκές που αφορούν την κερκιδική προσπέλαση είναι εξαιρετικά σπάνιες.
Αντίθετα, ο καθετηριασμός της μηριαίας αρτηρίας, έχει σημαντικό κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών που σχετίζονται με το σημείο προσπέλασης. Αιματώματα και ψευδοανευρύσματα στο σημείο αρτηριακής προσπέλασης είναι συχνές και επώδυνες επιπλοκές της στεφανιογραφίας που είναι πολύ σπανιότερα με την κερκιδική προσπέλαση. Η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία, αντίθετα, είναι μια δυνητικά απειλητική για τη ζωή επιπλοκή του μηριαίου αρτηριακού καθετηριασμού. Κάποιοι πληθυσμοί ασθενών, όπως οι ηλικιωμένοι και παχύσαρκοι ασθενείς, έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο αιμορραγικών επιπλοκών από τον καθετηριασμό μηριαίας αρτηρίας.
Μέχρι το 80% όλων των μείζονων αιμορραγικών συμβαμάτων που σχετίζονται με PCI μπορεί να αφορά το σημείο παρακέντησης, και οι μείζονες και οι ελάσσονες αιμορραγίες των PCI είναι σημαντικοί προγνωστικοί δείκτες νοσηρότητας και θνητότητας.
Στις ομάδες ασθενών που ωφελούνται ιδιαίτερα από την διακερκιδική στεφανιογραφία περιλαμβάνονται οι ηλικιωμένοι, αυτοί με οξέα στεφανιαία σύνδρομα και όσοι λαμβάνουν ΙΙb/IIIa.
Η μεγαλύτερη άνεση για τον ασθενή είναι ένα ακόμα σημαντικό πλεονέκτημα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας. Ακόμα και με τις συσκευές αγγειακής σύγκλισης, οι στεφανιογραφία με μηριαία προσπέλαση απαιτεί από τον ασθενή να παραμείνει ανάσκελα για παρατεταμένο χρονικό διάστημα μετά την εξέταση ώστε να επιτευχθεί αιμόσταση. Αυτό μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσάρεστο για ασθενείς με χρόνια προβλήματα οσφυαλγίας. Με την κερκιδική προσπέλαση δεν απαιτείται πλέον κατάκλιση μετά την εξέταση, και οι περισσότεροι ασθενείς είναι περιπατητικοί αμέσως μετά την επέμβαση. Οι ασθενείς σαφώς προτιμούν την κερκιδική προσπέλαση.
Στη μελέτη RIVAL, 90% των ασθενών που τυχαιοποιήθηκαν να υποβληθούν σε διακερκιδική προσπέλαση ανέφεραν ότι θα προτιμούσαν την ίδια προσπέλαση εάν χρειαζόταν να υποβληθούν ξανά στην ίδια εξέταση, σε αντίθεση με 49% στον βραχίονα της προσπέλασης της μηριαίας. Άλλες μελέτες ανέφεραν καλύτερη ποιότητα ζωής με τον διακερκιδικό παρά με τον διαμηριαίο καρδιακό καθετηριασμό.
Ο διακερκιδικός καθετηριασμός έχει επίσης την δυνατότητα να μειώσει το κόστος της διαδικασίας. Λιγότερες επιπλοκές ισοδυναμούν με βραχύτερες νοσηλείες. Επιπλέον, λιγότερο προσωπικό χρειάζεται για να φροντίζει τους ασθενείς μετά από διακερκιδικό καθετηριασμό. Επιπλέον, είναι εφικτό το εξιτήριο αυθημερόν μετά από στεφανιαία παρέμβαση, κάτι που μειώνει τον χρόνο παραμονής και τα νοσήλια σημαντικά. Μια μελέτη έδειξε ότι οι PCI με διακερκιδική προσπέλαση κόστιζε λιγότερο από αυτές με μηριαία προσπέλαση κατά περισσότερο από 800$ ανά ασθενή.
Μειονεκτήματα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας και παρέμβασης
Η διακερκιδική στεφανιογραφία και παρέμβαση έχει απότομη καμπύλη μάθησης. Ο χειρισμός της κερκιδικής αρτηρίας και του αορτικού τόξου με οδηγά σύρματα και καθετήρες με κερκιδική προσπέλαση είναι πιο δύσκολος τεχνικά από ότι με την μηριαία προσπέλαση. Η κερκιδική και η υποκλείδια αρτηρία έχουν συχνά ελικοειδή πορεία και απαιτείται εξειδίκευση του καθετηριαστή στην προώθηση υλικών σε τέτοια αγγεία.
Ο χειρισμός των καθετήρων και ο καθετηριασμός των στεφανιαίων αρτηριών διακερκιδικά διαφέρει επίσης τεχνικά από ότι μέσω της μηριαίας αρτηρίας και απαιτεί άλλες δεξιότητες. Μελέτες έδειξαν σημαντική μείωση στην αποτυχία στης επέμβασης, το access-site crossover , τους χρόνους της εξέτασης και τους χρόνους ακτινοσκόπησης, όσο βελτιώνονται ο όγκος περιστατικών και η εμπειρία των καθετηριαστών. Οι Jolly και συνεργάτες βρήκαν ότι σε έμπειρους στην διακερκιδική παρακέντηση καθετηριαστές, το ποσοστό επιτυχίας της επέμβασης με διακερκιδική προσπέλαση σε σύγκριση με την διαμηριαία προσπέλαση δεν διέφερε, αλλά σε άπειρους καθετηριαστές το ποσοστό της αποτυχίας της επέμβασης ήταν υψηλό.
Μια υπομελέτη της RIVAL αξιολόγησε περαιτέρω τον ρόλο του κέντρου και του όγκου περιστατικών του καθετηριαστή στην κλινική έκβαση. Οι συγγραφείς βρήκαν στενή αλληλεπίδραση ανάμεσα στον συνολικό όγκο και τον όγκο των διακερκιδικών επεμβάσεων του κέντρου, και την κλινική έκβαση, αλλά όχι με τον όγκο των διαμηριαίων επεμβάσεων του κέντρου.
Μια μελέτη βρήκε ότι στους ανεξάρτητους προγνωστικούς δείκτες αποτυχίας της επέμβασης σε κέντρο μετρίου- χαμηλού όγκου διακερκιδικών καθετηριαστών περιλαμβάνονταν ηλικία ασθενούς μεγαλύτερη των 75, προηγούμενη αορτοστεφανιαία παρέμβαση (CABG), και μικρό ανάστημα.
Ο μεγάλος χρόνος της επέμβασης και η αυξημένη έκθεση στην ακτινοβολία είναι προβλήματα της διακερκιδικής στεφανιογραφίας. Πολλές μελέτες έδειξαν παρατεταμένους χρόνους επέμβασης και ακτινοσκόπησης για την διαδερμική στεφανιογραφία σε σύγκριση με την διαμηριαία. Το κενό γεφυρώνεται όμως σημαντικά με την αύξηση του όγκου και της εμπειρίας του καθετηριαστή. Για έμπειρους καθετηριαστές, η διαφορά στην ακτινοσκόπηση είναι μικρή. Για την ακρίβεια ο χρόνος της επέμβασης διακερκιδικά είναι συντομότερος. Η αθροιστική έκθεση στην ακτινοβολία του καθετηριαστή είτε με καθετηριασμό της δεξιάς, είτε της αριστεράς κερκιδικής είναι χαμηλά εντός του ετήσιου επιτρεπτού ορίου ισοδύναμων δόσεων.
Η απόφραξη της κερκιδικής είναι μια πιθανή επιπλοκή του διακερκιδικού καθετηριασμού ,αν και σπάνια είναι κλινικά σημαντικό γεγονός εάν διαπιστωθεί πριν την επέμβαση ότι υπάρχει επαρκής αιμάτωση από την ωλένια στο παλαμιαίο τόξο. Η απόφραξη της κερκιδικής μπορεί δυνητικά να περιορίσει μελλοντικά την κερκιδική πρόσβαση και να εμποδίσει μελλοντικά την χρήση της αρτηρίας για fistula αιμοκάθαρσης ή αρτηριακό μόσχευμα για αορτοστεφανιαία παράκαμψη, όποτε πρέπει να γίνεται προσπάθεια αποφυγής της απόφραξης. Υπάρχουν τεχνικές που αποδεδειγμένα μειώνουν την απόφραξη κερκιδικής αρτηρίας.
Ενδείξεις
Στεφανιαίες παρεμβάσεις σε συγκεκριμένες υποομάδες ασθενών/ στεφανιαίων αλλοιώσεων
Οι περισσότερες περίπλοκες στεφανιαίες παρεμβάσεις μπορούν με ασφάλεια με πραγματοποιηθούν με διακερκιδική προσπέλαση. Επεμβάσεις σε διχασμό, αναρροφήσεις θρόμβων, χρόνιες αποφράξεις, στομιακές βλάβες, περιστροφική αθηρεκτομή (με burr διαμέτρου μεγέθους μέχρι 1.5-mm) και εμβολική προστασία μπορούν όλα να γίνουν επιτυχώς και συστηματικά μέσω θηκαριών 6F, δηλαδή η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών είναι κατάλληλοι να υποβληθούν σε αυτές τις επεμβάσεις δια μέσω της κερκιδικής προσπέλασης.
Σε μια μελέτη ενός κέντρου, η διακερκιδική διαδερμική στεφανιαία επαναιμάτωση στεφανιαίας νόσου απροστάτευτου στελέχους, σχετιζόταν με παρόμοια επιτυχία της επέμβασης, βραχύτερη νοσηλεία, λιγότερες αιμορραγίες και συγκρίσιμες μακροπρόθεσμα κλινική ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με την διαμηριαία προσπέλαση. Η επαναιμάτωση των χρονίων αποφράξεων στεφανιαίων διακερκιδικά έχει επίσης αποδειχθεί ασφαλής και αποτελεσματική.
Οι ασθενείς με ΟΕΜ είναι αντικείμενο μελετών όσον αφορά την καταλληλότητα τους για διακερκιδική πρωτογενή PCI. Σε αυτόν τον πληθυσμό που είναι γνωστό ότι π κίνδυνος αιμορραγίας είναι αυξημένος, ο διακερκιδικός καθετηριασμός φαίνεται ότι είναι κατάλληλος για την μείωση των επιπλοκών στο σημείων προσπέλασης και των αιμορραγικών επιπλοκών. Οι αρχικές ανησυχίες όσον αφορά την αύξηση του χρόνου της επέμβασης και η μείωση του χρόνου door-to-balloon καθησυχάσθηκαν από πολλαπλές μελέτες που απέδειξαν ότι ο διακερκιδικός καθετηριασμός είναι ασφαλής και εφικτός για ασθενείς με ΟΕΜ χωρίς να επηρεάζεται ο χρόνος door-to-balloon.
Στην μελέτη RIVAL, μια μεγάλη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη με προκαθορισμένη ανάλυση υποομάδων σχεδόν 2000 ασθενών με ΟΕΜ, φάνηκε σημαντικό όφελος στο συνδυασμένο αποτέλεσμα θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού και μείζονων αιμορραγιών –που δεν σχετίζονταν με CABG στις 30 μέρες σε ασθενείς με διακερκιδικό σε σύγκριση με διαμηριαίο καθετηριασμό. Οι ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία ως επί το πλείστο αποκλείστηκαν από αυτές τις μελέτες.
Δύο επιπλέον τυχαιοποιημένες μελέτες συνέκριναν την διακερκιδική με την διαμηριαία αρτηριακή προσπέλαση για πρωτογενή ή rescue PCI σε ασθενείς με ΟΕΜ. Η μελέτη RIFLE STE-ACS ήταν μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που ενέταξε 1000 ασθενείς με ΟΕΜ που υποβάλλονταν σε πρωτογενή ή rescue PCI και συμπεριέλαβε ασθενείς σε καρδιογενή καταπληξία. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο των 30- ημερών συνδυασμένων συμβαμάτων παρουσιάστηκαν σε 68 ασθενείς (13.6%) της διακερκιδικής ομάδας και 105 ασθενείς (21%) της διαμηριαίας ομάδας (P = .003). Η διακερκιδική προσπέλαση σχετιζόταν με σημαντικά μικρότερη συχνότητα καρδιακής θνητότητας (5.2% αντί 9.2%, P = .020), αιμορραγιών (7.8% αντί 12.2%, P = .026), και βραχύτερης νοσηλείας (5 μέρες αντί 6, P = .03).
Η μελέτη STEMI-RADIAL επίσης τυχαιοποίησε ασθενείς με ΟΕΜ σε κερκιδική ή μηριαία προσπέλαση και ενέταξε πάνω από 700 ασθενείς. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο, της αθροιστικής επίπτωσης των μείζονων αιμορραγιών και επιπλοκών σημείου παρακέντησης, στις 30 ημέρες, συνέβει σε 1,4% της κερκιδικής προσπέλασης (n=348) και 7,2% των μηριαίων (n=359) (P = .001). Τα συνδυασμένα ανεπιθύμητα συμβάματα συνέβησαν σε 4,6% των κερκιδικών και 11% των μηριαίων προσπελάσεων (P = .028),αν και οι θνητότητες ήταν παρόμοιες (2.3% αντί 3.6%, αντίστοιχα P = .31). οι συγγραφείς κατέλειξαν ότι «οι ασθενείς με ΟΕΜ που υποβάλλονταν σε πρωτογενή PCI από καθετηριαστές με εξοικειωμένους και στις δύο προσπελάσεις, η κερκιδική σχετιζόταν με σημαντικά λιγότερες μείζονες αιμορραγίες και επιπλοκές σημείου παρακέντησης και ανώτερο καθαρό κλινικό όφελος. Αυτά τα ευρήματα υποστηρίζουν την χρήση της κερκιδικής στην πρωτογενή PCI σαν πρώτη επιλογή μετά από κατάλληλη εκπαίδευση.
Μια μελέτη συγκεκριμένα εξέτασε το ερώτημα της ασφάλειας και αποτελεσματικότητας της διακερκιδικής PCI στις γυναίκες. Η μελέτη SAFE-PCI ενέταξε περίπου 1800 γυναίκες που υποβάλλονταν σε προγραμματισμένη PCI που τυχαιοποιήθηκαν για διακερκιδική ή διαμηριαία προσπέλαση. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στους θανάτους, αγγειακές επιπλοκές, ή στις έκτακτες επαναιματώσεις στις 30 μέρες 5.2% αντί 3.4% (P = .26).
Αντενδείξεις
Εναλλακτική αρτηριακή προσπέλαση πρέπει να αναζητάτε σε ασθενείς με ανώμαλα ευρήματα δοκιμασίας Allen, κακή άρδευση χειρός, ή ευρήματα από την φυσική εξέταση που να δείχνου ότι η κερκιδική αρτηρία είναι πολύ μικρή για τοποθέτηση θηκαριού.
Οι ασθενείς με γνωστή αρτηριακή απόφραξη ή ανατομία που παλαιότερα έχει αποδειχθεί απαγορευτική για διακερκιδική πρόσβαση πρέπει να υποβάλλονται σε καθετηριασμό μέσω εναλλακτικής αρτηριακής πρόσβασης.
Ομόπλευρος κερκιδικός καθετηριασμός σε ασθενείς με fistulae αιμοκάθαρσης ή διαύλους γενικώς αποφεύγεται.
Τεχνικές προβλέψεις
Δυσκολίες της διακερκιδικής στεφανιογραφίας και παρέμβασης
Το μέγεθος του καθετήρα διακερκιδικής είναι μικρότερο σε σύγκριση με αυτό της διαμηριαίας. Υπερηχογραφικές εκτιμήσεις των κερκιδικών αρτηριών φυσιολογικού μεγέθους δείχνουν μέση διάμετρο 2.69 ±0.40 mm σε άντρες και 2.43 ±0.38 mm σε γυναίκες. Γενικά, ένα θηκάρι 6F ( διαμέτρου 2 mm) είναι το μεγαλύτερο μέγεθος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κερκιδική αρτηρία, αν και το 5F μπορεί να είναι το μεγαλύτερο μέγεθος κατάλληλο για μικρόσωμους ασθενείς. Αν και οι περισσότερες στεφανιαίες παρεμβάσεις μπορούν να πραγματοποιηθούν άνετα με 6F θηκάρι, ένας μεγαλύτερος καθετήρας μπορεί να βοηθήσει σε κάποιες περιπτώσεις, για παράδειγμα όταν χρειάζεται επιπλέον στήριξη ή όταν χρειάζονται 2 stents συγχρόνως.
Οι οδηγοί καθετήρες λεπτών τοιχωμάτων χωρίς επικάλυψη/ sheathless σχεδιάστηκαν ώστε να επιτρέπουν έναν μεγαλύτερης εσωτερικής διαμέτρου καθετήρα χωρίς να αυξάνουν την εξωτερική διάμετρο του καθετήρα στην αρτηρία ή το μέγεθος της αρτηριοτομής.
Ο σπασμός της κερκιδικής συχνά αποτελεί πρόκληση για τον διακερκιδικό καθετηριασμό. Επειδή το μέγεθος του καθετήρα και του θηκαριού πλησιάζουν το μέγεθος της κερκιδικής αρτηρίας, ακόμα και ήπιος σπασμός της κερκιδικής αρτηρίας, μπορεί να φέρει πόνο στον ασθενή και να περιπλέξει τον χειρισμό του καθετήρα
. Η κατάσταση μπορεί γενικά να αποφευχθεί με την χορήγηση ενδαρτηριακά αγγειοδιαστολέων. Η επαρκής καταστολή μειώνει επίσης τον σπασμό της κερκιδικής αρτηρίας. Η χρήση μικρότερων καθετήρων επίσης μειώνει τον αγγειακό σπασμό.
ανατομικές παραλλαγές παρουσιάζουν δυσκολίες στην διενέργεια διακερκιδικής στεφανιογραφίας. Η κερκιδική αρτηρία είναι συχνά ελικοειδής ή έχει «βρόγχους», που είναι εμπόδια στην προώθηση συρμάτων και καθετήρων. Ένας έμπειρος καθετηριαστής μπορεί να ξεπεράσει τις περισσότερες από αυτές τις ανωμαλίες της κερκιδικής προσπέλαση
Βρόγχος κερκιδικής αρτηρίας: οι βρόγχοι κερκιδικής είναι μια συχνή αρτηριακή ανωμαλία. Οι περισσότεροι βρόγχοι κερκιδικής μπορούν να ξεπεραστούν με οδηγό σύρμα και θηκάρι που προωθείται πέρα από τον βρόγχο ώστε να συνεχιστεί η αγγειογραφία.
Αντίστοιχα, η υποκλείδια αρτηρία είναι συχνά ελικοειδής, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους και υπερτασικούς ασθενείς. Αυτό δεν αποτελεί μόνο εμπόδιο στην προώθηση του καθετήρα αλλά επίσης δυσχεραίνει τον χειρισμό του καθετήρα στην αορτή. Η πορεία της αορτής του ασθενούς μπορεί επίσης να λειτουργήσει σαν τεχνικό εμπόδιο στον διακερκιδικό καθετηριασμό. Οι ασθενείς με υψηλό τόξο συχνά έχουν πολύ οξεία γωνία στην έκφυση της δεξιάς υποκλειδίου, αποτελώντας έτσι πρόκληση για τον καθετηριασμό των στεφανιαίων και για την στήριξη των οδηγών για παρεμβάσεις, ακόμα και για τους πιο έμπειρους καθετηριαστές.
Ορθή πρακτική
Επειδή το χέρι αιματώνεται από την κερκιδική και την ωλένιο αρτηρία, ο τύπος του παλαμιαίου τόξου πρέπει να εξετάζεται ώστε να μειωθεί η πιθανότητα ισχαιμίας του χεριού σε περίπτωση απόφραξης της κερκιδικής.
Η εξέταση της κυκλοφορίας των άνω άκρων πριν την εξέταση περιλαμβάνει αξιολόγηση του κερκιδικού σφυγμού και εξέταση του παλαμιαίου τόξου με την δοκιμασία Allen. Συχνά χρησιμοποιείται η οξυμετρία/ Plethysmography για την επιβεβαίωση της βατότητας του παλαμιαίου τόξου.
Σχεδιασμός της επέμβασης
Μια προσεκτική φυσική εξέταση, που περιλαμβάνει ενδελεχή αξιολόγηση του σφυγμού των άνω και κάτω άκρων, είναι απαραίτητη για την επιλογή του κατάλληλου σημείου παρακέντησης αρτηρίας για καρδιακό καθετηριασμό. Η δοκιμασία Allen και η Plethysmography διενεργούνται για να αξιολογηθεί η άρδευση του χεριού. Οι κίνδυνοι και τα οφέλη όλων των πιθανών σημείων παρακέντησης αρτηρίας πρέπει να αξιολογούνται σε κάθε περίπτωση ξεχωριστά.
Πρόληψη επιπλοκών
Η ενδαρτηριακή χορήγηση αγγειοδιασταλτικών γίνεται για να αποφευχθεί ο σπασμός της κερκιδικής αρτηρίας. Ηπαρίνη χορηγείται για να περιοριστεί η απόφραξη της κερκιδικής αρτηρίας. Η πιεστική αιμόσταση, όπου ήπια πίεση εφαρμόζεται μετά την επέμβαση στον καρπό χωρίς να παρεμποδίζει την αιματική ροή, έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την απόφραξη της κερκιδικής αρτηρίας.
Έκβαση
Η μελέτη RIVAL
Η μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη μέχρι σήμερα που συγκρίνει την διακερκιδική και την διαμηριαία προσέγγιση της στεφανιογραφίας και παρέμβασης δημοσιεύθηκε τον Απρίλιο του 2011. Η μελέτη RIVAL τυχαιοποίησε πάνω από 7000 ασθενείς με οξέα στεφανιαία σύνδρομα από 158 νοσοκομεία σε 32 χώρες σε διακερκιδική ή διαμηριαία στεφανιογραφία και/ή παρέμβαση. Αυτή η σύγχρονη μελέτη, ενέταξε συμμετέχοντες σε μια 4-ετή περίοδο που έληξε τον Νοέμβριο του 2010, και χρησιμοποίησε μοντέρνες φαρμακευτικές θεραπείες και επεμβατικές τεχνολογίες που αντικατοπτρίζουν τις σύγχρονες τάσεις της επεμβατικής καρδιολογίας.
Στη μελέτη RIVAL παρατηρήθηκε μικρή διαφορά στις ομάδες καθετηριασμού όσον αφορά την πρωτογενή έκβαση θανάτου, εμφράγματος του μυοκαρδίου, εγκεφαλικού και μη σχετιζόμενης με CABG μείζονος αιμορραγίας στις 30 μέρες(3.7% των ασθενών της ομάδας διακερκιδικής προσπέλασης 4% στην ομάδα διαμηριαίας προσπέλασης [P = 0.50]). Τα ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης ήταν υψηλά και στις δύο ομάδες : 95.4% στον διακερκιδικό βραχίονα , 95.2% στον διαμηριαίο βραχίονα (P = 0.83).
Το ποσοστό access-site crossover ήταν υψηλότερο στον διακερκιδικό βραχίονα (7.6%) από ότι στον διαμηριαίο βραχίονα (2%, P < 0.0001). Τα αίτια για αυτό στην κερκιδική ομάδα(όταν ήταν διαθέσιμη) περιλάμβαναν σπασμό κερκιδικής αρτηρίας (5%), βρόγχο κερκιδικής αρτηρίας (1.3%), και ελίκωση υποκλειδίου (1.9%). Τα αίτια crossover στην διαμηριαία ομάδα περιλάμβαναν ελίκωση της μηριαίας ηλιακά (0.6%) και περιφερική αγγειακή νόσος (0.6%).
Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις μείζονες αιμορραγίες στις δύο ομάδες. Τα ποσοστά μείζονων αγγειακών επιπλοκών ήταν υψηλότερα στον διαμηριαίο βραχίονα (3.7% αντί 1.4%, P < 0.0001). Συμπτωματικές αποφράξεις κερκιδικής επιβεβαιωμένες υπερηχογραφικά που απαιτούσαν ιατρική παρέμβαση συνέβησαν σε 6 ασθενείς (0.2%) στην διακερκιδική ομάδα. Δεν αναφέρθηκαν μείζονες αιμορραγίες σημείου παρακέντησης στην ομάδα διακερκιδικής προσπέλασης.
Ο μέσος χρόνος ακτινοσκόπησης ήταν υψηλότερος στην κερκιδική ομάδα από ότι στη μηριαία (7.8 min αντί 6.5 min, P < 0.0001).
Ανάλυση των προκαθορισμένων ομάδων της μελέτης RIVAL δεν βρήκε διαφορές ανάμεσα στην διακερκιδική και την διαμηριαία προσπέλαση σε ασθενείς άνω των 75 με μεγάλο δείκτη μάζας σώματος. Υπήρχε μια μη σημαντική τάση που ευνοούσε την κερκιδική προσπέλαση στις γυναίκες.
Υπήρχε μια μη σημαντική τάση που ευνοούσε την διακερκιδική προσπέλαση σε καθετηριαστές μεγαλύτερου όγκου ασθενών. Η διακερκιδική προσέγγιση ήταν σημαντικά ευνοϊκότερη σε κέντρα με το μεγαλύτερο τρίτο του όγκου των κερκιδικών επεμβάσεων ( πρωτογενής έκβαση 1.6% αντί 3.2%, P = 0.015) ενώ καμία προσπέλαση δεν ευνοούνταν στο τρίτο χαμηλότερου όγκου περιστατικών. Αν και οι ασθενείς με καρδιογενή καταπληξία αποκλείστηκαν από την RIVAL, 1958 από τους ασθενείς που εντάχθηκαν είχαν ΟΕΜ, και μεταξύ αυτών η διακερκιδική προσπέλαση ήταν σημαντικά ευνοϊκότερη σε σύγκριση με την διαμηριαία (πρωτογενής έκβαση 3.1% αντί 5.2%; P = 0.026).
Οι περιορισμοί της μελέτης RIVAL περιλαμβάνουν αυτό που κάποιοι χαρακτήρισαν μικρή συχνότητα συσκευών αγγειακής σύγκλισης (25.6%) στον μηριαίο βραχίονα και αναπάντεχα μικρά ποσοστά αιμορραγικών συμβαμάτων. Το τελευταίο δείχνει εξειδίκευση των καθετηριαστών στην μελέτη ανώτερη του μέσου όρου, (οι καθετηριαστές της RIVAL είχαν μέσο όγκο PCI >300 επεμβάσεις ανά έτος, πολύ μεγαλύτερο από τον μέσο Αμερικανό καθετηριαστή). Επιπλέον το ποσοστό χρήσης bivalirudin, ενός απευθείας αποκλειστή της θρομβίνης με αποδεδειγμένα μειωμένο αιμορραγικό κίνδυνο σε σχέση με τον συνδυασμό ηπαρίνης και αναστολέων υποδοχέων IIb/IIIa στην πρωτογενή PCI για οξέα εμφράγματα μυοκαρδίου, ήταν πολύ χαμηλό (2.2% των ασθενών στην κερκιδική ομάδα και 3.1% αυτών στην μηριαία ομάδα έλαβαν bivalirudin).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Singh M, Rihal CS, Gersh BJ, Lennon RJ, Prasad A, Sorajja P. Twenty-five-year trends in in-hospital and long-term outcome after percutaneous coronary intervention: a single-institution experience. Circulation. Jun 5 2007;115(22):2835-41. [Medline].
2. Dauerman HL, Rao SV, Resnic FS, Applegate RJ. Bleeding avoidance strategies. Consensus and controversy. J Am Coll Cardiol. Jun 28 2011;58(1):1-10. [Medline].
3. Forssmann-Falck R. Werner Forssmann: a pioneer of cardiology. Am J Cardiol. Mar 1 1997;79(5):651-60.[Medline].
4. Radner S. Thoracal aortography by catheterization from the radial artery; preliminary report of a new technique. Acta radiol. Feb 28 1948;29(2):178-80. [Medline].
5. Campeau L. Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovasc Diagn. Jan 1989;16(1):3-7. [Medline].
6. Kiemeneij F, Laarman GJ. Percutaneous transradial artery approach for coronary stent implantation.Cathet Cardiovasc Diagn. Oct 1993;30(2):173-8. [Medline].
7. Rao SV, Ou FS, Wang TY, Roe MT, Brindis R, Rumsfeld JS. Trends in the prevalence and outcomes of radial and femoral approaches to percutaneous coronary intervention: a report from the National Cardiovascular Data Registry. JACC Cardiovasc Interv. Aug 2008;1(4):379-86. [Medline].
8. Bertrand OF, Rao SV, Pancholy S, Jolly SS, Rodes-Cabau J, Larose E. Transradial approach for coronary angiography and interventions: results of the first international transradial practice survey. JACC Cardiovasc Interv. Oct 2010;3(10):1022-31. [Medline].
9. Caputo RP, Tremmel JA, Rao S, Gilchrist IC, Pyne C, Pancholy S. Transradial arterial access for coronary and peripheral procedures: Executive summary by the transradial committee of the SCAI. Catheter Cardiovasc Interv. Nov 15 2011;78(6):823-839. [Medline].
10. Feldman DN, Swaminathan RV, Kaltenbach LA, Baklanov DV, Kim LK, Wong SC. Adoption of radial access and comparison of outcomes to femoral access in percutaneous coronary intervention: an updated report from the national cardiovascular data registry (2007-2012). Circulation. Jun 11 2013;127(23):2295-306. [Medline].
11. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, Yusuf S, Mehta SR. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. Jan 2009;157(1):132-40. [Medline].
12. Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, Rigattieri S, Turri M, Anselmi M. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures; Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol. Jul 21 2004;44(2):349-56. [Medline].
13. Kanei Y, Kwan T, Nakra NC, et al. Transradial cardiac catheterization: A review of access site complications. Catheter Cardiovasc Interv. May 12 2011;[Medline].
14. Kinnaird TD, Stabile E, Mintz GS, Lee CW, Canos DA, Gevorkian N. Incidence, predictors, and prognostic implications of bleeding and blood transfusion following percutaneous coronary interventions. Am J Cardiol. Oct 15 2003;92(8):930-5. [Medline].
15. Suh JW, Mehran R, Claessen BE, Xu K, Baber U, Dangas G. Impact of In-Hospital Major Bleeding on Late Clinical Outcomes After Primary Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction The HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) Trial. J Am Coll Cardiol. Oct 18 2011;58(17):1750-6. [Medline].
16. Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the ACUITY Trial. J Am Coll Cardiol. Mar 27 2007;49(12):1362-8. [Medline].
17. Achenbach S, Ropers D, Kallert L, et al. Transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and intervention in patients above 75 years of age. Catheter Cardiovasc Interv. Nov 1 2008;72(5):629-35. [Medline].
18. Sciahbasi A, Pristipino C, Ambrosio G, Sperduti I, Scabbia EV, Greco C. Arterial access-site-related outcomes of patients undergoing invasive coronary procedures for acute coronary syndromes (from the ComPaRison of Early Invasive and Conservative Treatment in Patients With Non-ST-ElevatiOn Acute Coronary Syndromes [PRESTO-ACS] Vascular Substudy). Am J Cardiol. Mar 15 2009;103(6):796-800.[Medline].
19. Choussat R, Black A, Bossi I, Fajadet J, Marco J. Vascular complications and clinical outcome after coronary angioplasty with platelet IIb/IIIa receptor blockade. Comparison of transradial vs transfemoral arterial access. Eur Heart J. Apr 2000;21(8):662-7. [Medline].
20. Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet. Apr 23 2011;377(9775):1409-20. [Medline].
21. Cooper CJ, El-Shiekh RA, Cohen DJ, Blaesing L, Burket MW, Basu A. Effect of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. Am Heart J. Sep 1999;138(3 Pt 1):430-6. [Medline].
22. Roussanov O, Wilson SJ, Henley K, Estacio G, Hill J, Dogan B. Cost-effectiveness of the radial versus femoral artery approach to diagnostic cardiac catheterization. J Invasive Cardiol. Aug 2007;19(8):349-53.[Medline].
23. Mann T, Cowper PA, Peterson ED, Cubeddu G, Bowen J, Giron L. Transradial coronary stenting: comparison with femoral access closed with an arterial suture device. Catheter Cardiovasc Interv. Feb 2000;49(2):150-6. [Medline].
24. Bertrand OF, De Larochelliere R, Rodes-Cabau J, Proulx G, Gleeton O, Nguyen CM. A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation. Circulation. Dec 12 2006;114(24):2636-43.[Medline].
25. Jabara R, Gadesam R, Pendyala L, Chronos N, Crisco LV, King SB. Ambulatory discharge after transradial coronary intervention: Preliminary US single-center experience (Same-day TransRadial Intervention and Discharge Evaluation, the STRIDE Study). Am Heart J. Dec 2008;156(6):1141-6.[Medline].
26. Amin AP, House JA, Safley DM, Chhatriwalla AK, Giersiefen H, Bremer A. Costs of transradial percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv. Aug 2013;6(8):827-34. [Medline].
27. Sciahbasi A, Romagnoli E, Trani C, Burzotta F, Pendenza G, Tommasino A. Evaluation of the "learning curve" for left and right radial approach during percutaneous coronary procedures. Am J Cardiol. Jul 15 2011;108(2):185-8. [Medline].
28. Looi JL, Cave A, El-Jack S. Learning curve in transradial coronary angiography. Am J Cardiol. Oct 15 2011;108(8):1092-5. [Medline].
29. Pristipino C, Trani C, Nazzaro MS, Berni A, Patti G, Patrizi R. Major improvement of percutaneous cardiovascular procedure outcomes with radial artery catheterisation: results from the PREVAIL study.Heart. Mar 2009;95(6):476-82. [Medline].
30. Jolly SS, Cairns J, Niemela K, Steg PG, Natarajan MK, Cheema AN. Effect of radial versus femoral access on radiation dose and the importance of procedural volume: a substudy of the multicenter randomized RIVAL trial. JACC Cardiovasc Interv. Mar 2013;6(3):258-66. [Medline].
31. Dehghani P, Mohammad A, Bajaj R, Hong T, Suen CM, Sharieff W. Mechanism and predictors of failed transradial approach for percutaneous coronary interventions. JACC Cardiovasc Interv. Nov 2009;2(11):1057-64. [Medline].
32. Brueck M, Bandorski D, Kramer W, Wieczorek M, Holtgen R, Tillmanns H. A randomized comparison of transradial versus transfemoral approach for coronary angiography and angioplasty. JACC Cardiovasc Interv. Nov 2009;2(11):1047-54. [Medline].
33. Neill J, Douglas H, Richardson G, Chew EW, Walsh S, Hanratty C. Comparison of radiation dose and the effect of operator experience in femoral and radial arterial access for coronary procedures. Am J Cardiol. Oct 1 2010;106(7):936-40. [Medline].
34. Sciahbasi A, Romagnoli E, Trani C, Burzotta F, Sarandrea A, Summaria F. Operator radiation exposure during percutaneous coronary procedures through the left or right radial approach: the TALENT dosimetric substudy. Circ Cardiovasc Interv. Jun 2011;4(3):226-31. [Medline].
35. Cubero JM, Lombardo J, Pedrosa C, Diaz-Bejarano D, Sanchez B, Fernandez V. Radial compression guided by mean artery pressure versus standard compression with a pneumatic device (RACOMAP).Catheter Cardiovasc Interv. Mar 1 2009;73(4):467-72. [Medline].
36. Pancholy S, Coppola J, Patel T, Roke-Thomas M. Prevention of radial artery occlusion-patent hemostasis evaluation trial (PROPHET study): a randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. Sep 1 2008;72(3):335-40.[Medline].
37. Pancholy SB, Patel TM. Effect of duration of hemostatic compression on radial artery occlusion after transradial access. Catheter Cardiovasc Interv. May 16 2011;[Medline].
38. Rhyne D, Mann T. Hand ischemia resulting from a transradial intervention: successful management with radial artery angioplasty. Catheter Cardiovasc Interv. Sep 1 2010;76(3):383-6. [Medline].
39. Yang YJ, Kandzari DE, Gao Z, Xu B, Chen JL, Qiao SB. Transradial versus transfemoral method of percutaneous coronary revascularization for unprotected left main coronary artery disease: comparison of procedural and late-term outcomes. JACC Cardiovasc Interv. Oct 2010;3(10):1035-42. [Medline].
40. Rinfret S, Joyal D, Nguyen CM, et al. Retrograde recanalization of chronic total occlusions from the transradial approach; early Canadian experience. Catheter Cardiovasc Interv. Sep 1 2011;78(3):366-74.[Medline].
41. Chow J, Tan CH, Ong SH, Goh YS, Gan HW, Tan VH. Transradial percutaneous coronary intervention in acute ST elevation myocardial infarction and high-risk patients: experience in a single centre without cardiothoracic surgical backup. Singapore Med J. Apr 2011;52(4):257-62. [Medline].
42. Siudak Z, Zawislak B, Dziewierz A, et al. Transradial approach in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with abciximab results in fewer bleeding complications: data from EUROTRANSFER registry. Coron Artery Dis. Aug 2010;21(5):292-7. [Medline].
43. Weaver AN, Henderson RA, Gilchrist IC, Ettinger SM. Arterial access and door-to-balloon times for primary percutaneous coronary intervention in patients presenting with acute ST-elevation myocardial infarction.Catheter Cardiovasc Interv. Apr 1 2010;75(5):695-9. [Medline].
44. Pancholy S, Patel T, Sanghvi K, Thomas M, Patel T. Comparison of door-to-balloon times for primary PCI using transradial versus transfemoral approach. Catheter Cardiovasc Interv. Jun 1 2010;75(7):991-5.[Medline].
45. Hetherington SL, Adam Z, Morley R, et al. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery.Heart. Oct 2009;95(19):1612-8. [Medline].
46. Vink MA, Amoroso G, Dirksen MT, et al. Routine use of the transradial approach in primary percutaneous coronary intervention: procedural aspects and outcomes in 2209 patients treated in a single high-volume centre. Heart. Dec 2011;97(23):1938-42. [Medline].
47. Arzamendi D, Ly HQ, Tanguay JF, Chan MY, Chevallereau P, Gallo R. Effect on bleeding, time to revascularization, and one-year clinical outcomes of the radial approach during primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. Jul 15 2010;106(2):148-54. [Medline].
48. Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, Politi L, Rigattieri S, Pendenza G. Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol. Dec 18 2012;60(24):2481-9. [Medline].
49. Bernat I, Horak D, Stasek J, Mates M, Pesek J, Ostadal P, et al. ST Elevation Myocardial Infarction Treated by RADIAL or Femoral Approach in a Multicenter Randomized Clinical Trial : The STEMI-RADIAL Trial. J Am Coll Cardiol. Nov 6 2013;[Medline].
50. Rao S. Presented at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics meeting (TCT 2013), San Francisco, CA,. October 29, 2013.
51. Loh YJ, Nakao M, Tan WD, Lim CH, Tan YS, Chua YL. Factors influencing radial artery size. Asian Cardiovasc Thorac Ann. Aug 2007;15(4):324-6. [Medline].
52. Sciahbasi A, Mancone M, Cortese B, Pendenza G, Romagnoli E, Fischetti D. Transradial percutaneous coronary interventions using sheathless guiding catheters: a multicenter registry. J Interv Cardiol. Oct 2011;24(5):407-12. [Medline].
53. Youn YJ, Yoon J, Han SW, Lee JW, Sung JK, Ahn SG. Feasibility of transradial coronary intervention using a sheathless guiding catheter in patients with small radial artery. Korean Circ J. Mar 2011;41(3):143-8. [Medline].
54. Barbeau GR, Arsenault F, Dugas L, Simard S, Lariviere MM. Evaluation of the ulnopalmar arterial arches with pulse oximetry and plethysmography: comparison with the Allen's test in 1010 patients. Am Heart J. Mar 2004;147(3):489-93. [Medline].
55. Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet. Oct 3 2009;374(9696):1149-59. [Medline].
56. Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G, Peruga JZ, Brodie BR, Dudek D. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med. May 22 2008;358(21):2218-30. [Medline].
57. He GW, Yang CQ. Comparative study on calcium channel antagonists in the human radial artery: clinical implications. J Thorac Cardiovasc Surg. Jan 2000;119(1):94-100. [Medline].
58. Coppola J, Patel T, Kwan T, Sanghvi K, Srivastava S, Shah S. Nitroglycerin, nitroprusside, or both, in preventing radial artery spasm during transradial artery catheterization. J Invasive Cardiol. Apr 2006;18(4):155-8. [Medline].
59. Plante S, Cantor WJ, Goldman L, Miner S, Quesnelle A, Ganapathy A. Comparison of bivalirudin versus heparin on radial artery occlusion after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv. Nov 1 2010;76(5):654-8. [Medline].
60. Gilchrist IC, Rhodes DA, Zimmerman HE. A single center experience with same-day transradial-PCI patients: A contrast with published guidelines. Catheter Cardiovasc Interv. May 3 2011;[Medline].
61. Rinfret S, Kennedy WA, Lachaine J, Lemay A, Rodes-Cabau J, Cohen DJ. Economic impact of same-day home discharge after uncomplicated transradial percutaneous coronary intervention and bolus-only abciximab regimen. JACC Cardiovasc Interv. Oct 2010;3(10):1011-9. [Medline].