Η Αμερικανική Ακαδημία Νευρολογίας έχει εκδώσει νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη των εγκεφαλικών σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή (NVAF).
Οι κατευθυντήριες οδηγίες, που δημοσιεύθηκαν στο τεύχος της 25ης Φεβρουαρίου του Neurology, δίνουν ιδιαίτερη έμφαση στην κλινική αξιολόγηση, σχολίασε ο συγγραφέας τους Antonio Culebras, MD, του Ιατρικού Πανεπιστημίου του SUNY Upstate, Σύρακους, Νέα Υόρκη στο Medscape Medical News
«Είναι πιθανό να κάνουμε λιγότερο ισχυρές συστάσεις για την χρήση από του στόματος αντιπηκτικών σε σύγκριση με άλλες κατευθυντήριες οδηγίες για την κολπική μαρμαρυγή», προσέθεσε. «Αν και ενθαρρύνουμε ιδιαιτέρως την χρήση από του στόματος αντιπηκτικών θέλουμε επίσης οι ιατροί να χρησιμοποιούν την κλινική τους κρίση οπότε κάνουμε επιπέδου Β συστάσεις παρά επιπέδου Α. Προτιμούμε να εκδώσουμε συστάσεις παρά εντολές».
Οι κατευθυντήριες οδηγίες επίσης, αντισυμβατικά, συνιστούν αντιπηκτική αγωγή σε ηλικιωμένους, ακόμα και σε αυτούς με συχνές πτώσεις ή αυτούς που πάσχουν από άνοια.
Ο Dr. Culebras σημείωσε ότι κατευθυντήριες οδηγίες, που περιγράφει σαν «συντομότερες και πιο ξεκάθαρες» από άλλες, συντάχθηκαν από την οπτική του κλινικού νευρολόγου, αλλά μπορεί να ενδιαφέρουν επίσης τους καρδιολόγους, παθολόγους, ιατρούς ασφαλειών, και νοσηλεύτριες. «Αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες βασίζονται σε δεδομένα από κλινικές μελέτες σε κάθε τομέα. Δεν περιλάβαμε άρθρα απόψεων ή σχολιαστικού τύπου.»
Σε ποιόν να χορηγήσουμε αγωγή;
Για την θεραπεία με αντιθρομβωτική αγωγή, οι κατευθυντήριες οδηγίες κάνουν τις ανάλογες συστάσεις:
Επίπεδο Β:
· Οι ασθενείς με NVAF πρέπει να συμβουλεύονται ό τι η απόφαση για χορήγηση αντιθρομβωτικών πρέπει να λαμβάνεται μόνο μετά από αξιολόγηση του πιθανού οφέλους από την μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού σε σύγκριση με τους πιθανούς κινδύνους λόγω του αυξημένου κινδύνου για μείζονα αιμορραγία, και οι ιατροί θα πρέπει να τονίζουν τον σημαντικό ρόλο της κρίσης και των προτιμήσεων σε αυτή την απόφαση.
· Οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει συστηματικά να προτείνουν την χρήση αντιπηκτικών σε ασθενείς με NVAF και ιστορικό παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων ή εγκεφαλικών.
· Οι ιατροί πρέπει να χρησιμοποιούν αλγόριθμο αξιολόγησης κινδύνου για να ενημερώνονται για το ποιοι ασθενείς με NVAF θα ωφεληθούν περισσότερο από την αντιπηκτική αγωγή, αλλά πρέπει να μην ερμηνεύουν αυστηρά τα όρια για χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής όπως αυτά προτείνονται από αυτούς τους αλγορίθμους σαν σαφείς δείκτες των ασθενών που χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή.
Επίπεδο C:
· Οι ιατροί μπορεί να μην χορηγήσουν αντιπηκτικά σε ασθενείς με NVAF που δεν έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να λάβουν ασπιρίνη ή καμία απολύτως αντιθρομβωτική αγωγή.
Ποιο αντιπηκτικό;
Όσον αφορά ποιο αντιπηκτικό πρέπει να επιλεγεί, οι κατευθυντήριες οδηγίες κάνουν τις ακόλουθες συστάσεις:
Επίπεδο Β:
Πληροφορίες από τις εταιρίες
· Για ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο ενδοκράνιας αιμορραγίας, οι ιατροί πρέπει να χορηγούν dabigatran, rivaroxaban, ή apixaban σε ασθενείς που χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή, καθώς έχουν μικρότερο κίνδυνο ενδοκράνιας αιμορραγίας σε σύγκριση με την βαρφαρίνη.
· Οι ιατροί πρέπει να συνιστούν dabigatran, rivaroxaban, ή apixaban σε ασθενείς που αρνούνται ή αδυνατούν να υποβληθούν σε περιοδικό έλεγχο του INR.
Επίπεδο C:
· Σε ασθενείς που ήδη λαμβάνουν βαρφαρίνη και ρυθμίζονται καλά, οι ιατροί μπορούν να συστήσουν την συνέχιση της θεραπείας με βαρφαρίνη παρά να αλλάξουν την αντιπηκτική αγωγή με νέα από του στόματος αντιπηκτικά.
· Για ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας πεπτικού που χρειάζονται αντιπηκτική αγωγή, οι ιατροί μπορούν να χορηγήσουν apixaban.
Για ασθενείς που είναι ακατάλληλοι υποψήφιοι για θεραπεία με βαρφαρίνη, το apixaban είναι η πρώτη επιλογή, και μετά ένα από τα άλλα νέα αντιπηκτικά (επίπεδο Β). Εάν κανένα από αυτά τα νέα φάρμακα δεν είναι διαθέσιμα, τότε ένας συνδυασμός ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης μπορεί να χρησιμοποιηθεί (Επίπεδο C).
Άλλο ένα σημείο που διαφέρει από άλλες κατευθυντήριες οδηγίες για το ίδιο θέμα είναι κάποιες συγκεκριμένες συστάσεις για ειδικές ομάδες. Για παράδειγμα, οι κατευθυντήριες οδηγίες ευνοούν την θεραπεία με αντιπηκτικά στους ηλικιωμένους με συχνές πτώσεις.
«Η συμβατική προσέγγιση είναι να διακόπτεται η αντιπηκτική αγωγή σε αυτούς τους ασθενείς γιατί ο κίνδυνος αιμορραγίας σε περίπτωση πτώσης είναι αυξημένος, αλλά ο κίνδυνος AF και εγκεφαλικού αυξάνεται με την ηλικία και αυτός είναι ειδικά ο πληθυσμός που χρειάζεται αυτά τα φάρμακα», συνέχισε ο Dr. Culebras. Αναφέρει μια μελέτη που υπολογίζει ότι ένας ασθενής πρέπει να πέσει 295 φορές το χρόνο για να ακυρώσει το όφελος της πρόληψης των εγκεφαλικών από τη λήψη αντιπηκτικής αγωγής.
Για τους ηλικιωμένους, οι κατευθυντήριες οδηγίες λένε:
Επίπεδο Β:
· Οι ιατροί πρέπει συστηματικά να προτείνουν αντιπηκτική αγωγή σε ηλικιωμένους ασθενείς (>75 ετών) με NVAF εάν δεν υπάρχει ιστορικό πρόσφατης αιμορραγίας ενδοκράνιας ή αυτόματης.
· Οι ιατροί μπορούν να συστήσουν αντιπηκτικά σε ασθενείς με NVAF με άνοια και περιστασιακές πτώσεις. Όμως οι ιατροί θα πρέπει να συμβουλεύουν τους ασθενείς ή τις οικογένειές τους ότι ο λόγος κινδύνου/οφέλους των από του στόματος αντιπηκτικών δεν είναι σαφείς σε ασθενείς με NVAF με μέτρια- προς- σοβαρή άνοια ή πολύ συχνές πτώσεις.
Συμβουλές συγκεκριμένα για αναπτυσσόμενες χώρες
Ο Dr. Culebras τόνισε την παγκόσμια απήχηση της ΑΝΑ, οπότε αυτές οι κατευθυντήριες οδηγίες περιέλαβαν την θεραπεία NVAF σε αναπτυσσόμενες χώρες όπου τα νέα από του στόματος αντιπηκτικά μπορεί να μην είναι προσιτά ή διαθέσιμα.
Για αυτές τις χώρες, συνιστάται η χρήση συνδυασμού triflusal και acenocoumarol, που ο Dr. Culebras λέει ότι είναι διαθέσιμα στις περισσότερες αναπτυσσόμενες χώρες και η χρήση τους όπως συνιστάται υποστηρίζεται από υψηλής ποιότητας μελέτες.
Οι συστάσεις για ασθενείς στον αναπτυσσόμενο κόσμο είναι:
Επίπεδο B:
· Για ασθενείς μετρίου κινδύνου εγκεφαλικού, ο συνδυασμός triflusal 600 mg/ημέρα και μετρίας έντασης αντιπηκτικής αγωγής (INR 1.25–2.0) με acenocoumarol είναι πιθανότερα αποτελεσματικότερη από μονοθεραπεία με acenocoumarol με υψηλότερο INR (2.0-3.0) στην μείωση του κινδύνου εγκεφαλικού.
Η παρακολούθηση εξωτερικών ασθενών για AF
Ελέγχοντας για AF, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την μακροπρόθεσμη παρακολούθηση σε ασθενείς με κρυπτογενή εγκεφαλικά. Η σύσταση είναι:
Επίπεδο C:
· Για ασθενείς που έχουν υποστεί κρυπτογενές εγκεφαλικό χωρίς γνωστή AF, οι ιατροί θα πρέπει να διενεργούν παρατεταμένες μελέτες καρδιακού ρυθμού (π.χ. για μία ή περισσότερες εβδομάδες) αντί για μικρότερες περιόδους (πχ 24 ώρες).
Ο Dr. Culebras είπε ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες συντάχθηκαν έτσι ώστε τα στοιχεία να ευνοούν την μακροπρόθεσμη παρακολούθηση. Αλλά η μελέτη CRYSTAL-AF που παρουσιάστηκε στο πρόσφατο American Stroke Association International Stroke Conference την περασμένη εβδομάδα παρουσιάζει το θέμα πιο ξεκάθαρα.
«Αυτά τα αποτελέσματα δεν ήταν διαθέσιμα όταν εξετάζαμε την βιβλιογραφία οπότε δεν μπορούσαμε να κάνουμε συστάσεις επιπέδου Α ή Β. Εάν ήταν διαθέσιμα το τωρινό επίπεδο συστάσεων C, σαφώς θα είχε αναβαθμιστεί», είπε.
Summary of evidence-based guideline update: Prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation
Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology
Neurology February 25, 2014 vol. 82 no. 8 716-724