Αναστολή του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης για πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής

Αν και τα ακριβή αίτια της κολπικής μαρμαρυγής (AF) δεν έχουν ακόμα σαφώς διευκρινιστεί, η δομική επαναδιαμόρφωση (για παράδειγμα, η διάταση και ίνωση του αριστερού κόλπου) και η ηλεκτρική επαναδιαμόρφωση φαίνεται ότι παίζουν κεντρικό ρόλο. Άλλοι παράγοντες που φαίνεται ότι συνεισφέρουν στην πυροδότηση της κολπικής μαρμαρυγής περιλαμβάνουν: αλλαγές στον όγκο, αύξηση του μεταφορτίου, και υπέρταση. Σε αυτό το πλαίσιο, ο αποκλεισμός του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης (RAS) έχει συγκεντρώσει το ενδιαφέρον σαν πιθανή στρατηγική πρόληψης και θεραπείας AF.

Η αγγειοτενσίνη είναι γνωστό ότι αυξάνει την πίεση του αριστερού κόλπου, αυξάνοντας την τελοδιαστολική πίεση της αριστεράς κοιλίας. Αντίστροφα, μια γνωστή επίδραση των αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) είναι η μείωση της πίεσης του αριστερού κόλπου. Επιπλέον, οι αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης (ΑΤ ΙΙ) έχει αποδειχθεί ότι παρουσιάζουν αντίστοιχη μείωση στην πίεση του αριστερού κόλπου σε ζωικά μοντέλα.

Η ίνωση παίζει ρόλο κλειδί στην πρόκληση διαταραχών αγωγής που συμβάλουν στην εμφάνιση AF- και η αγγειοτενσίνη είναι γνωστό ότι έχει προ-φλεγμονώδη, προ- ινωτική δράση και ότι προκαλεί εκφύλιση των καρδιακών ινοβλαστών. Ο αποκλεισμός του RAS έχει αποδειχθεί ότι παρεμποδίζει την ίνωση.

Ο όρος ηλεκτρική αναδιαμόρφωση αναφέρεται σε μεταβολές του καρδιακού ιστού που προάγουν αρρυθμίες. Μια ηλεκτρική ανωμαλία που έχει σχετισθεί με αυξημένη ευαισθησία στην AF είναι η βράχυνση της αποφρακτικής περιόδου του καρδιακού δυναμικού δράσεως. Ο Nakashima και συνεργάτες, σε σκύλους έχουν αποδείξει ότι αποκλειστές RAS παρεμποδίζουν αυτήν την βράχυνση.

Αυτά τα φυσιολογικά δεδομένα υποστηρίζουν την ικανότητα του αποκλεισμού του RAS να επιδρά σε ιστολογικό και οργανικό επίπεδο. Και σε πειραματόζωα και σε ανθρώπους , ο αποκλεισμός RAS (μέσω είτε ΜΕΑ είτε μέσω ΑΤΙΙ) έχει αποδειχθεί ότι και έχουν ευεργετική επίδραση δομικά και ευεργετική επίδραση στην ηλεκτρική αναδιαμόρφωση. Όμως, η κλινική αξία του αποκλεισμού του RAS στην πρόληψη και θεραπεία της AF δεν έχει αποσαφηνισθεί πλήρως καθώς οι μελέτες έχουν καταλήξει σε αντικρουόμενα αποτελέσματα.

Σε μια προσπάθεια διευκρίνησης οι Schneider και συνεργάτες διεξήγαγαν μια μετά- ανάλυση 23 τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών που αντιπροσωπεύουν 87.048 ασθενείς. Ενώ τα ξεχωριστά αποτελέσματα των μελετών δεν είχαν προοπτικό σχεδιασμό για να δείξουν μείωση στην AF, τα αποτελέσματα της μετά- ανάλυσης ήταν αξιοσημείωτα. Συνολικά ο αποκλεισμός του RAS μείωσε κατά 33% τον κίνδυνο εμφάνισης AF (και πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη υποτροπιάζουσας  AF). Στην πρωτογενή πρόληψη της AF ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια , ο κίνδυνος μειώθηκε κατά 48%. Όμως, δεν παρατηρήθηκε σημαντικό όφελος στην πρωτογενή πρόληψη της AF σε υποομάδες ασθενών με υπέρταση ή μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου. Στην δευτερογενή πρόληψη της υποτροπιάζουσας AF, ο αποκλεισμός του RAS μείωσε τον κίνδυνο κατά 45% με 63%.

Περιληπτικά, είναι πολλές οι αποδείξεις που προτείνουν ότι ο αποκλεισμός RAS με είτε ΜΕΑ είτε ΑΤΙΙ μπορεί να έχει θέση στην πρόληψη και θεραπεία της AF. Μελλοντικές μελέτες θα είναι πολύτιμες στον σαφή καθορισμό της απάντησης σε αυτήν την σημαντική κλινική ερώτηση. Μελέτες τώρα είτε διεξάγονται είτε σχεδιάζονται για να αξιολογήσουν τους ΑΤΙΙ στην δευτερογενή πρόληψη της παροξυσμικής AF, για να αξιολογήσουν τον αποκλεισμό του RAS σε ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιακή επέμβαση, και για να αξιολογήσουν τον αποκλεισμό του RAS σε ασθενείς με υπέρταση και μόνιμους βηματοδότες.

1. Allessie M, et al. Electrical, Contractile and Structural Remodeling During Atrial Fibrillation. Cardiovasc Res. 2002;54:230-246.
2. Wachtell K. Atrial Fibrillation, Maybe It Is Not So Lone? J Am Coll Cardiol. 2009;53:30-31.
3. Matsuda Y, et al. Change of Left Atrial Systolic Pressure Waveform in Relation to Left Ventricular End-Diastolic Pressure. Circulation. 1990;82:1659-1667.
4. de Graeff PA, et al. Acute Hemodynamic and Hormonal Effects of Ramipril in Chronic Congestive Heart Failure and Comparison With Captopril. Am J Cardiol. 1987;59:164D-170D.
5. Fitzpatrick MA, et al. Angiotensin II Receptor Antagonism in Ovine Heart Failure: Acute Hemodynamic, Hormonal, and Renal Effects. Am J Physiol. 1992; 263:H250-H256.
6. Zografos T, et al. Inhibition of the Renin-Angiotensin System for Prevention of Atrial Fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33:1270-1285.
7. Nakashima H, et al. Angiotensin II Antagonist Prevents Electrical Remodeling in Atrial Fibrillation. Circulation. 2000;101:2612-2617.
8. Schneider MP, et al. Prevention of Atrial Fibrillation by Renin-Angiotensin System Inhibition: A Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2010;55:2299-2307.