Διάγνωση Παροξυντικής Κολπικής Μαρμαρυγής σε ασθενείς με κρυπτογενή εγκεφαλικά επεισόδια

Σε περίπου 25% των περιπτώσεων ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, τα αίτια παραμένουν άγνωστα, παρά την ενδελεχή εξέταση. Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι ένας γνωστός παράγοντας κινδύνου για ισχαιμικό εγκεφαλικό. Όμως συχνά η ΚΜ είναι ασυμπτωματική και/ή παροξυντική , και μπορεί να μείνει αδιάγνωστη.
Μελέτες αποκαλύπτουν ότι μέχρι και 23% των ασθενών με εγκεφαλικό αγνώστου αιτιολογίας θα διαγνωστούν με KM με παρατεταμένη παρακολούθηση του Η.Κ.Γ. τους.
Σε τέτοιες περιπτώσεις όπου ανιχνεύεται ΚΜ συνιστάται η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή και είναι γνωστό ότι έχει καλύτερη πρόληψη σε σχέση με τα αντιαιμοπεταλιακά.  

Σε ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό, κάθε διαγνωστική προσέγγιση που θα βελτίωνε την ικανότητα σαφούς διάγνωσης παροξυντικής κολπικής μαρμαρυγής (ΠΚΜ) και θα παρέμβαινε με την κατάλληλη θεραπεία πρόληψης εγκεφαλικού, θα είχε μεγάλη αξία. Αυτό το άρθρο εξετάζει την ύπουλη φύση της PAF, πως η διάγνωση συχνά διαφεύγει σε ασθενείς με κρυπτογενή εγκεφαλικά, και δεδομένα που δείχνουν ότι η παρατεταμένη παρακολούθηση του Η.Κ.Γ. μπορεί να αυξήσει σημαντικά το διαγνωστικό εύρος.

Η ΠΚΜ είναι γνωστό ότι έχει κίνδυνο εγκεφαλικού παρόμοιο με αυτόν της εμμένουσας μορφής της ΚΜ- και άρα η ακριβής διάγνωση (και η μετέπειτα θεραπεία πρόληψης εγκεφαλικού) έχει σαφή οφέλη. Ενώ ένα και μόνο Η.Κ.Γ. χρησιμοποιείται εδώ και καιρό σαν κλασσικό διαγνωστικό εργαλείο, οι περιορισμοί του στην διάγνωση της ΠΚΜ είναι σημαντικοί. Μια έρευνα των αποτελεσμάτων πολλών μελετών δείχνει την ικανότητα της παρατεταμένης συνεχούς παρακολούθησης του Η.Κ.Γ. να αυξάνει την διαγνωστική ακρίβεια.

Σε μία τέτοια μελέτη σε ασθενείς με διάγνωση κρυπτογενούς εγκεφαλικού, μια 7-ήμερη παρακολούθηση με Holter είχε σαν αποτέλεσμα την σημαντικά υψηλότερη ανίχνευση επεισοδίων ΚΜ 12,5% αντί 4,8% για την 24-ωρη παρακολούθηση και 6,4% για την 48-ωρη παρακολούθηση.

Δύο μελέτες έχουν αποδείξει την ικανότητα των καταγραφέων επεισοδίων να αυξάνουν σημαντικά την διαγνωστική ικανότητα πολύ περισσότερο από αυτή ενός απλού Η.Κ.Γ. και ενός 24-ωρου Holter ρυθμού. Σε αυτές τις δύο μελέτες, η καταγραφή επεισοδίων διάρκειας από 4 έως και 7 ημέρες αποκάλυψε ΚΜ σε 14,3% και 5,7% των ασθενών με φυσιολογικό Η.Κ.Γ. και 24-ωρη παρακολούθηση με Holter.

Παρομοίως η Mobile Cardiac Outpatient Telemetry (MCOT) διάρκειας 21 ημερών έχει δείξει ότι μπορεί με ακρίβεια να διαγνώσει ΚΜ σε επιπλέον 23% των ασθενών που αλλιώς θα έμεναν αδιάγνωστοι. 

Με δεδομένα τα παραπάνω στοιχεία, η χρήση της παρατεταμένης παρακολούθησης Η.Κ.Γ. σε ασθενείς με κρυπτογενή εγκεφαλικά, ώστε να αποκλεισθεί η AF, μπορεί να δικαιολογείται.

Αν και η καλύτερη διάρκεια παρακολούθησης και η μέθοδος διάγνωσης της ΚΜ μετά από κρυπτογενές εγκεφαλικό είναι άγνωστη, μια πολυκεντρική μελέτη που είναι σε εξέλιξη με 450 ασθενείς ερευνά το θέμα. Στην μελέτη  CRYSTAL AF (CRYptogenic STroke And underLying AF), ασθενείς με κρυπτογενές εγκεφαλικό τυχαιοποιήθηκαν είτε σε κλασσική παρακολούθηση της αρρυθμίας (όπως καθορίζεται από τα πρωτόκολλα των τοπικών νοσοκομείων) ή 6 μήνες συνεχούς παρακολούθησης με χρήση εμφυτεύσιμου καρδιακού καταγραφέα. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης αναμένετε να είναι ενδιαφέροντα.     

Αν και με το πέρασμα του χρόνου, η χρήση Holter ρυθμού για την διάγνωση της ΚΜ έχει αυξηθεί, δεν υπάρχουν αυτή την στιγμή συστάσεις που να καθοδηγούν τους ιατρούς. Το τελευταίο επίσημο σχόλιο για το θέμα από τα American College of Cardiology/American Heart Association ήταν το 1999- αλλά αυτό το έγγραφο είναι ξεπερασμένο λόγω των τεχνολογικών εξελίξεων στον σχετικό εξοπλισμό έκτοτε. Το 2007, η Heart Rhythm Society δήλωσε ότι (για ασθενείς που υποβάλλονταν σε κατάλυση ΚΜ με καθετηριασμό ή χειρουργικά), « Όσο πιο εντατικά παρακολουθείται ένας άρρωστος και όσο μεγαλύτερη η περίοδος παρακολούθησης τόσο πιθανότερο είναι να διαγνωστεί συμπωματική και ασυμπτωματική ΚΜ».

Προχωρώντας , οι εξελίξεις στις εμφυτεύσιμες καρδιακές συσκευές μπορούν αν βελτιώσουν την ικανότητα διάγνωσης και παρακολούθησης ΚΜ. Με δεδομένη την αποδεδειγμένη ικανότητα των κατάλληλων από του στόματος αντιπηκτικών να προλαμβάνει εγκεφαλικά σε αυτούς τους ασθενείς, αυτή θα είναι μια πραγματικά θετική εξέλιξη.

Βιβλιογραφία:

1.         Sinha AM, et al. Cryptogenic Stroke and underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF): design and rationale. Am Heart J. 2010;160:36-41.

2.         Camm AJ, et al. Usefulness of continuous electrocardiographic monitoring for atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2012;110:270-276.

3.         Stahrenberg R, et al. Enhanced detection of paroxysmal atrial fibrillation by early and prolonged continuous holter monitoring in patients with cerebral ischemia presenting in sinus rhythm. Stroke. 2010;41:2884-2888.

4.         Ustrell X, et al. Cardiac workup of ischemic stroke. Curr Cardiol Rev. 2010;6:175-18

5.         Mittal S, et al. Ambulatory external electrocardiographic monitoring: focus on atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2011;58:1741-1749.