Μια νέα μελέτη δείχνει, ότι η απώλεια βάρους, σε συνδυασμό με στενή διαχείριση της υπέρτασης και άλλων παραγόντων κινδύνου, έχει ως αποτέλεσμα λιγότερα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής (AF), μικρότερη ένταση συμπτωμάτων σε έντονα συμπτωματικούς ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή, σε σχέση με διαχείριση μόνο των παραγόντων κινδύνου.
Τα νέα ευρήματα είναι σημαντικά, επειδή καμία από τις προηγούμενες μελέτες δεν έχει δείξει, ότι η διαχείριση των παραγόντων κινδύνου έχει ευεργετική επίδραση στην AF, και έτσι οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες δεν περιλαμβάνουν αυτή την προσέγγιση, δήλωσε ο συγγραφέας της μελέτης Prashanthan Sanders, PhD, καθηγητής καρδιολογίας και διευθυντής στο Center of Heart Rhythm Disorders, University of Adelaide, Australia.
¨Η διαχείριση του βάρος και των παραγόντων κινδύνου θα πρέπει να είναι μια φυσιολογική προσέγγιση της διαχείρισης ενός ατόμου με κολπική μαρμαρυγή¨, είπε ο Dr Sanders στο Medscape Medical News. Μαζί με την παχυσαρκία και την υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και η αποφρακτική υπνική άπνοια, είναι άλλοι ανεξάρτητοι δείκτες κινδύνου για AF.
Η μελέτη δημοσιεύθηκε στην 20η Νοεμβρίου στο Cardiology/Cardiovascular Disease–themed issue of JAMA.
Αξιολόγηση και διαβάθμιση συμπτωμάτων
Η μελέτη αποσκοπούσε αρχικά στο να εξετάσει την επίδραση της απώλειας βάρους από μόνη της στην AF. ¨Η κοινότητά μας γίνεται βαρύτερη και ο επιπολασμός της εμφάνισης της κολπικής μαρμαρυγής αυξάνει. Είχαμε μια προηγούμενη μελέτη σε ζώα που έδειξε ότι όταν στα ζώα δίνονταν υπερβολικές ποσότητες τροφής, έκαναν AF¨, εξήγησε ο Dr Sanders. Η AF έχει περιγραφεί ως ¨η επιδημία της νέας χιλιετίας¨, με τις προβλέψεις για έως και 15 εκατομμύρια Αμερικανούς να αναμένεται να επηρεαστούν έως το 2050, είπε ο Dr Sanders.
Αλλά είναι αδύνατο να διαχωριστεί η παχυσαρκία από τους σχετικούς παράγοντες κινδύνου. ¨Όταν ένας άνθρωπος χάνει βάρος, ο διαβήτης βελτιώνεται, η υπνική άπνοια φαίνεται να υποχωρεί, όπως και η υπέρταση¨, είπε ο Dr Sanders. ¨Έτσι, η μελέτη εξελίχθηκε σε βελτίωση του βάρους και των παραγόντων κινδύνου.
Σε αυτή τη μελέτη από ένα κέντρο, συμμετείχαν 150 ενήλικες ασθενείς με συμπτωματική παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή, δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ) μεγαλύτερο από 27 kg/m2, και περίμετρο μέσης πάνω από 100 cm για τους άνδρες, και 90 cm για τις γυναίκες. Αυτοί οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε μια ομάδα ελέγχου ή μια ομάδα παρέμβασης.
Αυτοί στην ομάδα ελέγχου (n = 75), έλαβαν οδηγίες άσκησης και κατανάλωναν ιχθυέλαιο, εάν δεν έπαιρναν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή ή από του στόματος αντιπηκτικά. Επίσης κρατούσαν λεπτομερή καταγραφή σε ημερολόγια της διατροφής και δραστηριότητας.
Εκείνοι στην ομάδα παρέμβασης (n = 75), ακολούθησαν μια στοχευμένη δίαιτα πολύ χαμηλών θερμίδων, η οποία αντικαταστάθηκε σταδιακά, μετά από 8 εβδομάδες, με γεύματα χαμηλού γλυκαιμικού δείκτη. Οι ασθενείς αυτοί είχαν επίσης οδηγίες για άσκηση χαμηλής έντασης (περπάτημα ή ποδήλατο) για 20 λεπτά 3 φορές την εβδομάδα, το οποίο αργότερα αυξήθηκε σε 45 λεπτά 3 φορές την εβδομάδα. Είχαν επίσης υποχρέωση να παρουσιάζονται στη κλινική και να υποβάλλονται σε εξετάσεις κάθε 3 μήνες.
Η πρωτογενής έκβαση ήταν η εμφάνιση των συμπτωμάτων της AF, ποσοτικά χρησιμοποιώντας την κλίμακα βαρύτητας της Κολπικής Μαρμαρυγής (AFSS), η οποία καταγράφει τη συχνότητα AF, τη διάρκεια, και τη βαρύτητα. Η βαθμολογία σε αυτή την κλίμακα μπορεί να κυμαίνεται από 3,25 (μονό, ελάχιστα συμπτωματικό επεισόδιο που διαρκεί μόνο λίγα λεπτά) έως 30 (συνεχές, έντονα συμπτωματικό επεισόδιο που διαρκεί περισσότερο από 48 ώρες).
Και στις δύο ομάδες, οι ερευνητές κατόρθωσαν να διαχειριστούν την υπέρταση, την υπερλιπιδαιμία, τη δυσανεξία στη γλυκόζη, την υπνική άπνοια, και τη χρήση αλκοόλ και καπνού. Στους ασθενείς χορηγήθηκαν αντιαρρυθμικά φάρμακα για τον έλεγχο της συχνότητας, τον έλεγχο του ρυθμού ή και των δύο.
Οι ερευνητές παρακολουθούσαν τις καταγραφές των Holter, κατά την έναρξη και μετά από 12 μήνες, με κάθε επεισόδιο AF που διαρκεί 30 δευτερόλεπτα ή περισσότερο να θεωρείται AF. Μέτρησαν επίσης την επιφάνεια του αριστερού κόλπου και το πάχος του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας με διαθωρακικά υπερηχογραφήματα.
Μετά από μια μέση παρακολούθηση 15 μηνών, οι δύο ομάδες είχαν χάσει βάρος, αλλά τα άτομα στην ομάδα παρέμβασης έχασαν σημαντικά περισσότερο βάρος (14.3 kg vs 3.6 kg [32 vs 8 lbs] P < .001).
Σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, τα άτομα της ομάδας παρέμβασης είχαν σημαντικά μεγαλύτερη μείωση του φορτίου των συμπτωμάτων της AFSS. Η ανάλυση έδειξε επίσης σημαντικά μεγαλύτερη μείωση μεταξύ της ομάδας παρέμβασης στη βαθμολογία για την συχνότητα επεισοδιακής AF, τη διάρκεια του επεισοδίου, και τη βαρύτητα του επεισοδίου.
Οι 7 - ημερών συνεχείς καταγραφές ρυθμού έδειξαν, ότι ο αριθμός των επεισοδίων μειώθηκε από 3,3 έως 0,62 στην ομάδα παρέμβασης, αλλά άλλαξε πολύ λιγότερο στην ομάδα ελέγχου (2,8 έως 2,0). Επιπλέον, η αθροιστική διάρκεια των επεισοδίων μειώθηκε από 1.176 στα 491 λεπτά στην ομάδα θεραπείας, αλλά αυξήθηκε από τα 1394 στα 1546 λεπτά στην ομάδα ελέγχου.
Το πάχος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος μειώθηκε και στις δύο ομάδες (1,1 mm στην ομάδα θεραπείας και 0,6 mm στην ομάδα ελέγχου Ρ = 0.02), όπως έκανε η επιφάνεια του αριστερού κόλπου (3.5 and 1.9 cm2, αντίστοιχα P= .02).
Η χρήση της μετφορμίνης, των υπολιπιδαιμικών παραγόντων και συνεχούς θετικής πίεσης αεραγωγών (μια θεραπεία για την υπνική άπνοια) αυξήθηκε και στις δύο ομάδες, παρέμβασης και ελέγχου. Ο αριθμός των ασθενών με αυξημένη αρτηριακή πίεση και αυξημένα επίπεδα λιπιδίων μειώθηκε και στις δύο ομάδες.
Όριο βάρους.
Αν και τα επιδημιολογικά δεδομένα προτείνουν 4% έως 5% αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής, με κάθε αύξηση 1 μονάδας στον BMI, δεν υπάρχει σαφής ένδειξη για το πόσο πολύ μειώνεται ο κίνδυνος για κάθε ανεξάρτητη μείωση του BMI. Ωστόσο, από τις δικές του παρατηρήσεις σε ασθενείς του, ο Dr Sanders εκτιμά ότι το όριο μπορεί να είναι μια μείωση κατά 10% του σωματικού βάρους.
Ο στόχος αυτός θα πρέπει να γίνει σαφέστερος στο εγγύς μέλλον, πρόσθεσε. ¨Πιθανώς σε ένα χρόνο θα έχουμε τουλάχιστον 500 άτομα που θα παρακολουθούν το πρόγραμμα και μπορεί να είμαστε σε θέση να σχηματίσουμε μια καμπύλη και να πούμε εδώ είναι το όριο¨.
Η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, ένας άλλος τροποποιήσιμος παράγοντας κινδύνου για κολπική μαρμαρυγή, μειώθηκε περισσότερο στην ομάδα παρέμβασης.
Δεν υπάρχει κανένα σαφές ανώτατο όριο για την κατανάλωση αλκοόλ, αν και μια ανάλυση που αναφέρεται σε αυτή τη μελέτη υπολόγισε τον κίνδυνο στο 8% ανά 10 gr αύξηση καθημερινής κατανάλωσης. Με βάση τη δική του εμπειρία, ο Dr Sanders δήλωσε, ότι ο περιορισμός της κατανάλωσης αλκοόλ σε 30 gr την εβδομάδα είναι μια καλή σύσταση.
¨Ας ελπίσουμε ότι θα έχουμε 3 ή 4 μελέτες παρακολούθησης, που θα βγούνε σύντομα, οι οποίες θα ενισχύσουν τον στόχο των 30 gr¨, πρόσθεσε.
Στην τρέχουσα μελέτη, η συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση μειώθηκε στην ομάδα παρέμβασης, αλλά διαφοροποιήθηκε ελάχιστα στην ομάδα ελέγχου. Η χρήση των αντιυπερτασικών φαρμάκων μειώθηκε στην ομάδα παρέμβασης και αυξήθηκε στην ομάδα ελέγχου (η υπέρταση αυξάνει τον κίνδυνο για κολπική μαρμαρυγή κατ εκτίμηση από 70% έως 80%, σύμφωνα με τους συγγραφείς).
Ο διαβήτης, ένας άλλος παράγοντας κινδύνου, έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο για νέα εμφάνιση AF κατά 50%. Σε αυτή τη μελέτη, οι ασθενείς στην ομάδα παρέμβασης παρουσίασαν μείωση 60% στα επίπεδα της ινσουλίνης ορού και μείωση 48% στην C- αντιδρώσα πρωτεΐνης στον ορό, η οποία θα αναμενόταν με την απώλεια βάρους.
Οι τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες θεραπείας, δεν περιλαμβάνουν ακόμα τη διαχείριση των παραγόντων κινδύνου για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής, διότι ¨κανείς δεν το έχει αποδείξει μέχρι τώρα¨, τόνισε ο Dr Sanders. ¨Αυτό είναι το μήνυμα που πρέπει να βγει. Χρειάζεται διαχείριση των παραγόντων κινδύνου¨, είπε.
Ένας περιορισμός της μελέτης, είναι ο αριθμός των ατόμων που εγκαταλείπουν, λόγω της ανάγκης για μια άλλη παρέμβαση, της έλλειψης κινήτρων για να χάσουν βάρος, ή της έλλειψης παρακολούθησης. Ωστόσο, σύμφωνα με τους συγγραφείς, η ανάλυση ευαισθησίας έδειξε ότι τα ευρήματα υπέρ της ομάδας παρέμβασης είναι ισχυρά, ακόμη και αν λάβουμε υπ΄όψιν την ανισορροπία που προήλθε από την εγκατάλειψη κάποιων ατόμων.
Ένας άλλος περιορισμός είναι ότι η μελέτη δεν είναι πλήρως τυφλή. Οι γιατροί οι οποίοι επέβλεπαν το πρόγραμμα απώλειας βάρους και οι ίδιοι οι ασθενείς δεν θα μπορούσαν να είναι τυφλοί (αν και οι συμμετέχοντες είχαν οδηγίες να μην αποκαλύψουν την κατάστασή τους).
Σημαντικές επιπτώσεις.
Σε σχόλιό του, ο Torben Bjerregaard Larsen, MD, PhD, Department of Cardiology, Aalborg University Hospital, Denmark , για το εν λόγω εύρημα της μελέτης είπε: ¨Μπορεί να έχει σημαντικές επιπτώσεις για τα μελλοντικά προγράμματα αποκατάστασης¨ για τους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.
¨Αυτή η μελέτη μπορεί να έχει περαιτέρω επιπτώσεις, ιδίως από τη σκοπιά ενός νευρολόγου ¨, είπε ο Δρ Larsen στο Medscape Medical News. Σημείωσε ότι μια μεγάλη μελέτη παρατήρησης από τη Δανία, έδειξε, ότι το αυξημένο βάρος και η παχυσαρκία, όπως καθορίζεται από τον BMI, συνδέονται με σημαντικά υψηλότερο κίνδυνο για ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, θρομβοεμβολικό επεισόδιο, ή και θάνατο, ασθενών με κολπική μαρμαρυγή.
Αν και η προγνωστική επίπτωση της παχυσαρκίας στην έκβαση σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή ¨δεν έχει διερευνηθεί επαρκώς¨, μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση έδειξε ότι η μέτριας έντασης σωματική δραστηριότητα βελτίωσε την ικανότητα άσκησης, την ποιότητα ζωής, καθώς και την ικανότητα διεκπεραίωσης των καθημερινών δραστηριοτήτων στους ασθενείς με AF, δήλωσε ο Dr. Larsen. Περισσότερες μελέτες που μπορούν να βελτιώσουν τα προγράμματα αποκατάστασης σε ασθενείς με AF ¨είναι δικαιολογημένο και σκόπιμο να υπάρξουν¨, είπε ο Dr Sanders.
Effect of Weight Reduction and Cardiometabolic Risk Factor Management on Symptom Burden and Severity in Patients With Atrial FibrillationA Randomized Clinical Trial
Hany S. Abed et al
JAMA. 2013;310(19):2050-2060.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1779533