Νέα δεδομένα από το Ontario δείχνουν ότι σχεδόν το 42% των ασθενών με υπόνοια στεφανιαίας νόσου (CAD), οι οποίοι υποβλήθηκαν σε διαγνωστική αγγειογραφία, σε ένα δίκτυο 17 νοσοκομείων, είχαν φυσιολογικά ευρήματα.
Τα αποτελέσματα αυτά υποδηλώνουν ότι όποια και αν είναι τα κριτήρια που χρησιμοποιούν οι γιατροί για να στείλουν ένα ασθενή για επεμβατική εξέταση, συχνά αποτυγχάνουν να εντοπίσουν τους ασθενείς, που πραγματικά δικαιολογείται να υποβληθούν σε μια τέτοια εξέταση, σύμφωνα με τον Dr. Κέβιν Levitt (University of Toronto, ON) και τους συνεργάτες του.
-
Είναι εντυπωσιακό το γεγονός ότι, η συχνότητα των στεφανιογραφιών που δείχνουν φυσιολογικά ευρήματα διέφεραν σημαντικά από νοσοκομείο σε νοσοκομείο, με αυτή τη διαφορά να κυμαίνεται από το μικρό ποσοστό 18% σε ορισμένα νοσοκομεία, και σε άλλα νοσοκομεία να φτάνει έως 77%.
¨Αυτό είναι ένα τεράστιο ποσό απόκλισης, που μου προκάλεσε μεγάλη εντύπωση¨, δήλωσε ο επικαφαλής συγγραφέας της μελέτης, ο Dr.Jack Tu (University of Toronto, ON), στο heartwire. ¨Με οδηγεί στο συμπέρασμα, ότι οι γιατροί δεν επιλέγουν ασθενείς (για στεφανιογραφία) με τα ίδια κριτήρια σε όλα τα κέντρα, και χρειαζόμαστε μια καλύτερη προσέγγιση, μια πιο συγκεκριμένη προσέγγιση. Το ποσοστό του 41,9% είναι το υψηλότερο ποσοστό, και αυτό είναι ένα μεγάλο ζήτημα. Δεν περιμένουμε τα φυσιολογικά ευρήματα να είναι στο μηδέν, αλλά οι περισσότεροι γιατροί εκπλήσονται όταν μαθαίνουν ότι τόσο μεγάλο ποσοστό στεφανιογραφιών δείχνει φυσιολογικά ευρήματα¨.
Η αφύσικη συχνότητα των φυσιολογικών στεφανιογραφιών.
Η μελέτη του Dr. Tu και των συνεργατών του, που δημοσιεύθηκε στο τεύχος του Οκτωβρίου 2013 του American Heart Journal, χρησιμοποίησε στοιχεία από τη βάση δεδομένων του Ontario Cardiac Care Network Variations in Revascularization Practice, και εστίασε σε 2718 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε καρδιακό καθετηριασμό για σταθερή στηθάγχη από τον Απρίλιο του 2006 έως και τον Μάρτιο του 2007, σε ένα από τα 17 νοσοκομεία, που κανένα από τα οποία δεν κατονομάζεται στη έρευνα.
¨Δεν ήταν η δουλειά μας να κατονομάσουμε πρόσωπα και κέντρα¨, δήλωσε ο Dr. Tu σε συνέντευξή του. ¨Στα νοσοκομεία έχει γίνει κοινοποίηση των στοιχείων, και είναι πιθανό να αποτελέσει μέρος του ποιοτικού τους ελέγχου. Σε αυτό θα πρέπει να δώσουμε μεγαλύτερη προσοχή. Γνωρίζουμε επίσης ότι τα νοσοκομεία αλλάζουν συμπεριφορά (μετά την κοινοποίηση δεδομένων όπως αυτά), οπότε θα είναι ενδιαφέρον να επανεξεταστεί το θέμα με την πάροδο του χρόνου και να δούμε αν η κατάσταση αλλάζει.
Αξίζει να σημειωθεί ότι, πανεπιστημιακά νοσοκομεία είχαν συνήθως χαμηλότερα ποσοστά φυσιολογικών στεφανιογραφιών, σε σχέση με τα δημόσια νοσοκομεία: 35,4% vs 47,1% (p<0.001).
Προγνωστικοί δείκτες για τη στεφανιογραφία
Άλλοι προγνωστικοί δείκτες για φυσιολογικά ευρήματα μετά από στεφανιογράφημα περιλαμβάνουν άτυπα συμπτώματα ισχαιμίας ή καθόλου συμπτώματα, απουσία διαβήτη και υπερλιπιδαιμίας, ιστορικό καπνίσματος, και περιφερική αγγειακή νόσο, καθώς και το να γίνεται η στεφανιογραφία σε νοσοκομείο που δεν είναι πανεπιστημιακό.
-
Ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης της φυσιολογικής στεφανιαίας αγγειογραφίας, όμως, ήταν το γυναικείο φύλο, αναφέρει ο Dr. Levitt και οι συνεργάτες του.
Άλλες πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι οι γυναίκες παραπέμπονται σπανιότερα για στεφανιογραφία, έτσι τουλάχιστον ενστικτωδώς, θα περίμενε κανείς ότι οι γυναίκες που υποβάλλονται σε στεφανιογραφία, είναι πιο πιθανό να έχουν στεφανιαία νόσο. ¨Θα μπορούσε να είναι ότι παραπέμπονται οι λάθος γυναίκες για αυτή την εξέταση, επειδή σε γενικές γραμμές φαίνεται ότι οι γυναίκες κάνουν λιγότερες εξετάσεις από τους άνδρες, αλλά σε αυτή την εξέταση, εξακολουθούν να έχουν ένα πολύ υψηλότερο ποσοστό φυσιολογικών ευρημάτων από τους άνδρες¨, δήλωσε ο Dr. Tu. ¨Θα μπορούσε να είναι ότι οι γυναίκες πλήττονται περισσότερο από μικροαγγειακή νόσο, που δεν εντοπίζεται από τη στεφανιογραφία.
Αξίζει να σημειωθεί ότι, σε μη επεμβατικές εξετάσεις υποβλήθηκε το 70,6% των ασθενών που πήγε για να κάνει στεφανιογραφία. Θετικές μη επεμβατικές εξετάσεις παρατηρήθηκαν στο 93,8% των ασθενών που τελικά βρέθηκαν να έχουν στεφανιαία νόσο, αλλά και στο 87,7% εκείνων των οποίων η στεφανιογραφία έδειξε φυσιολογικά ευρήματα. ¨Η δοκιμασία κόπωσης και το σπινθηρογράφημα καρδιάς δεν καταφέρνουν πάντα να εντοπίσουν τα περιστατικά που θα είχαν φυσιολογικά ευρήματα¨, σχολίασε ο Dr Tu. ¨Μείναμε έκπληκτοι και από αυτή τη διαπίστωση¨.
Καναδάς και ΗΠΑ: Ομοιότητες
Τα στοιχεία από τη βάση δεδομένων του Οντάριο είναι εντυπωσιακά παρόμοια με εκείνα μίας αμερικανικής μελέτης, περίπου 400.000 ασθενών από 663 νοσοκομεία, του επικεφαλής ερευνητή Dr. Manesh Patel (Duke Clinical Research Institute, Durham, NC) και των συνεργατών του, που δημοσιεύθηκε το 2010. Η μελέτη βασίστηκε σε στοιχεία του American College of Cardiology National Cardiovascular Data Registry και έδειξε ότι το 38% των στεφανιογραφιών αποδείχθηκαν φυσιολογικές.
Είναι αξιοσημείωτο ότι μια καναδική μελέτη, με πρόγραμμα κρατικής υγειονομικής περίθαλψης, έδειξε παρόμοια ποσοστά, φαινομενικά αδικαιολόγητης διενέργειας στεφανιογραφίας, είπε ο Dr Tu, αλλά πρόσθεσε: ¨Δεν είμαι σίγουρος για το αν έπαιξε άμεσο ρόλο το οικονομικό ζήτημα εδώ. Αυτές οι διαδικασίες πληρώνονται ανά υπηρεσία, όπου οι περισσότεροι γιατροί πληρώνονται με σχέση με το πόσες κάνουν. Δεδομένου αυτού, όλοι στο Οντάριο πληρώνεται με τον ίδιο τρόπο. Νομίζω ότι ευθύνονται άλλοι παράγοντες, όπως τα κριτήρια επιλογής των γιατρών¨.
Σχολιάζοντας τη μελέτη του Dr. Levitt, ο Patel τόνισε επίσης τις ομοιότητες στα ευρήματα των μελετών των ΗΠΑ και του Καναδά. ¨Αυτό δεν είναι έκπληξη για μένα, το ότι οι κλινικοί γιατροί σε πολλές περιοχές αντιμετωπίζουν τις ίδιες δυσκολίες στη διάγνωση και διαχείριση ασθενών με συμπτώματα που αφορούν την αποφρακτική στεφανιαία νόσο¨, είπε. Νέες μελέτες και εργαλεία μπορεί σύντομα να βοηθήσουν σε αυτό¨, πρόσθεσε. Προσεχείς τυχαιοποιημένες μελέτες, όπως η μελέτη PROMISE με CTA (CT στεφανιαία αγγειογραφία) vs συνηθισμένων εξετάσεων κόπωσης θα μας προσφέρουν πολλές πληροφορίες. Επιπλέον, η προσέγγιση όπου η μετάβαση γίνεται νωρίτερα στο αιμοδυναμικό εργαστήριο (fractional flow reserve/coronary flow reserve) FFR/CFR μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικοί τρόποι, αν γίνονται με ασφάλεια.
Ο Dr. Tu ελπίζει ότι αυτά τα δεδομένα θα πυροδοτήσουν βελτιώσεις στη διαδικασία διαλογής και η αναλογία φυσιολογικής / παθολογικής στεφανιογραφίας για σταθερή CAD θα γίνει ένας δείκτης απόδοσης.
¨Αυτό είναι λογικό από άποψη κόστους, αλλά και για τους ασθενείς αυτό δεν είναι απαραίτητα καλό πράγμα. Μπορεί να είναι καθησυχαστικό, αλλά από την άλλη, ορισμένοι ασθενείς έχουν σοβαρές επιπλοκές. Εάν μπορείτε, θα ήταν προτιμητέο, να αποφύγετε μια επεμβατική εξέταση¨.
Levitt K, Gui H, Wijeysundera HC, et al. Predictors of normal coronary arteries at coronary angiography. Am Heart J2013; 166:694-799
http://www.ahjonline.com/article/S0002-8703(13)00518-8/abstract