Μέχρι το 2% του παγκόσμιου πληθυσμού έχει AF. Πάνω από 6 εκατομμύρια Ευρωπαίοι υποφέρουν από αυτή την αρρυθμία, και εκτιμάται ότι ο επιπολασμός της τουλάχιστον θα διπλασιαστεί μέχρι το 2050 καθώς γερνά ο πληθυσμός. Περίπου 4,5 εκατομμύρια άτομα στην Ευρωπαϊκή Ένωση και 2,6 εκατομμύρια στις ΗΠΑ έχουν AF και οι εκτιμήσεις λένε ότι το 2014 πάνω από 12 εκατομμύρια άτομα στην Ασία –Περιοχή του Ειρηνικού θα έχουν AF. Η AF ευθύνεται για 5πλάσια αύξηση του κινδύνου εγκεφαλικού , και ένα στα πέντε από όλα τα εγκεφαλικά οφείλεται σε αυτή την αρρυθμία. Τα ισχαιμικά εγκεφαλικά σε συνδυασμό με την AF είναι συχνά θανατηφόρα , και αυτοί οι ασθενείς που επιζούν, μένουν συχνότερα με σοβαρότερες αναπηρίες και συχνότερα υποφέρουν από υποτροπές σε σύγκριση με άλλους ασθενείς με εγκεφαλικά από άλλα αίτια. Κατά συνέπεια , ο κίνδυνος θανάτου από εγκεφαλικό σχετιζόμενο με AF διπλασιάζεται και το κόστος φροντίδας αυξάνεται κατά 50%. Η αρρυθμία συμβαίνει όταν τμήματα των κόλπων εκπέμπουν ασυντόνιστα ηλεκτρικά σήματα που προκαλούν συσπάσεις των κοιλοτήτων υπερβολικά γρήγορες και ακανόνιστες , που δεν επιτρέπουν την πλήρη άντληση του αίματος. Ως αποτέλεσμα, το αίμα λιμνάζει, πήζει και μπορεί να δημιουργήσει θρομβώσεις , που είναι το νούμερο ένα αίτιο θανάτου στον αναπτυγμένο και τον αναπτυσσόμενο κόσμο.
Εάν ένας θρόμβος ξεφύγει από τον αριστερό κόλπο, τότε θα μπορούσε να σφηνωθεί σε μια αρτηρία ή σε άλλα σημεία του σώματος, ιδιαίτερα στον εγκέφαλο. Ο θρόμβος σε αρτηρία του εγκεφάλου οδηγεί σε εγκεφαλικό επεισόδιο. Το 2% των θανατηφόρων εγκεφαλικών οφείλεται σε θρομβώσεις. Τα άτομα με AF επίσης κινδυνεύουν από καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια κόπωση και άλλες διαταραχές ρυθμού. Το εγκεφαλικό είναι μείζον αίτιο μακροχρόνιας αναπηρίας παγκοσμίως – κάθε χρόνο 5 εκατομμύρια πάσχοντες μένουν με μόνιμες αναπηρίες.
Τα δεδομένα μετά από ένα έτος της πρώτης σειράς ασθενών του Παγκόσμιου Μητρώου Αντιπηκτικής Αγωγής της μελέτης FIELD (GARFIELD), μιας πρωτοποριακής ακαδημαϊκής ανεξάρτητης πρωτοβουλίας ,μας διαφωτίζει όσον αφορά τον αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού στην υποομάδα πληθυσμού ασθενών με κολπική μαρμαρυγή(AF). Τα ευρήματα από οκτώ περιλήψεις που παρουσιάστηκαν αυτή την εβδομάδα στο συνέδριο της ESC 2013, συνολικά δείχνουν ότι η αντιπηκτική αγωγή – που ως γνωστόν μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο εγκεφαλικού σε ασθενείς με AF- χορηγείται σημαντικά λιγότερο στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που κινδυνεύουν.
Η GARFIELD διευθύνεται από διεθνή επιτροπή υπό την αιγίδα του Ινστιτούτου Έρευνας Θρόμβωσης (TRI), Λονδίνο. Είναι μια διεθνής πολυκεντρική προοπτική μελέτη παρατήρησης σχεδιασμένη για την κατανόηση της παγκόσμιας επιβάρυνσης από την AF, ένα κοινό ιατρικό πρόβλημα στο οποίο τα δύο ανώτερα διαμερίσματα της καρδιάς (οι κόλποι) συσπώνται ακανόνιστα αντί για ρυθμικά και μπορεί να έχει απειλητικές για την ζωή επιπλοκές περιλαμβανομένου του εγκεφαλικού. Μέχρι και 2% του πληθυσμού έχει AF. Παρότι είναι διαθέσιμα ιδιαίτερα αποτελεσματικά σκευάσματα για την πρόληψη , τα εγκεφαλικά που οφείλονται σε κολπική μαρμαρυγή παραμένουν ένα διογκούμενο μείζον κλινικό και κοινωνικό πρόβλημα.
«Αυτά τα στοιχεία 1 έτους της GARFIELD δείχνουν ότι οι βασισμένες σε έρευνα κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη δεν ακολουθούνται πάντα πιστά στην καθημερινή κλινική πράξη», είπε ο καθηγητής Λόρδος Ajay Kakkar, καθηγητής Χειρουργικής στο Πανεπιστημιακό Κολέγιο του Λονδίνου και Διευθυντής του TRI στο Λονδίνο, Ηνωμένο Βασίλειο. «Εάν συνυπολογίσουμε αυτά τα νέα ευρήματα, τονίζεται ξανά αυτό που παρατηρήθηκε σε κλινικές δοκιμές όσων αφορά τον κίνδυνο εγκεφαλικού σε ασθενείς με AF. Η έρευνα δείχνει ότι υπάρχει ευκαιρία να βελτιωθεί η έκβαση των ασθενών με πιο συνεπή εφαρμογή της καλύτερης θεραπευτικής αντιμετώπισης και την υιοθέτηση των πολλών καινοτόμων φαρμάκων για την πρόληψη των εγκεφαλικών στους υψηλού κινδύνου ασθενείς με AF.»
Τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν στο συνέδριο ESC 2013 είναι από την πρώτη από τις πέντε σειρές της GARFIELD. Η πρώτη σειρά συμπεριέλαβε συνολικά 10.614 ασθενείς με μη βαλβιδική AF και τουλάχιστον ένα επιπλέον παράγοντα κινδύνου εγκεφαλικού καθορισμένο από τους ερευνητές, και στρατολογήθηκαν από 540 τυχαία επιλεγμένα κέντρα σε 19 χώρες. Από αυτούς τους ασθενείς , οι 5.089 εντάχθηκαν αναδρομικά σαν σειρά ελέγχου και 5.525 εντάχθηκαν προοπτικά και αποτελούν τους πληθυσμούς της μελέτης σε αυτές τις περιλήψεις. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της ESC για την διαχείριση της κολπικής μαρμαρυγής , προτείνουν όλοι οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για εγκεφαλικό να λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ (VKAs), εκτός και αν υπάρχει αντένδειξη. Ο αυξημένος κίνδυνος εγκεφαλικού ορίζεται σαν σκορ ≥2 στη κλίμακα κινδύνου CHA2DS2-VASc. Στοιχεία που δημοσιεύθηκαν παλαιότερα έδειξαν ότι στη Σειρά 1 82,6% των ασθενών είχαν CHA2DS2-VASc ≥2 αλλά μόνο το 62% αυτών των ασθενών ελάμβανε αντιπηκτική αγωγή.
Υπήρχαν στοιχεία από την έρευνα διαβάθμισης κινδύνου που παρουσιάστηκαν στο συνέδριο ESC 2013 για 5.523 ασθενείς που εντάχθηκαν προοπτικά ανάμεσα στον Δεκέμβριο 2009 και Οκτώβριο 2011.
Τα στοιχεία 1 έτους -που είναι αρχικά και πρέπει να ερμηνεύονται προσεκτικά, περιελήφθησαν σε μία προφορική παρουσίαση και σε εφτά περιλήψεις πόστερ. Η προφορική παρουσίαση παρουσιάστηκε στην συνεδρίαση State of the Art: Οξέα στεφανιαία σύνδρομα – τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες και μελλοντικές προοπτικές , μια συνεδρία που παρουσίασε τις 4 περιλήψεις του θέματος αυτού με τη μεγαλύτερη βαθμολογία.
Τα καλύτερα σημεία των στοιχείων αυτών , που σταθμίσθηκαν για σχετικούς συνοδούς παράγοντες , περιλαμβάνουν:
Προφορική παρουσίαση
- Σημαντικά μικρότερη χρήση VKAs σε ασθενείς με AF με οξέα στεφανιαία σύνδρομα(ACS) σε σχέση με αυτούς χωρίς ACS(48.9% αντί 51.7%, αντιστοίχως) παρά τον συγκρίσιμο κίνδυνο για θάνατο από κάθε αιτία, εγκεφαλικό/ συστηματικό εμβολικό επεισόδιο (SE), μείζον αιμορραγία και νέο ACS μετά από 1 χρόνο
- 10.1% (n=559) των ασθενών είχαν ιστορικό ACS, 44.0% (n=246) των οποίων είχαν ιστορικό αγγειοπλαστικής με ενδοπρόθεση.
Παρουσιάσεις πόστερ
Προφίλ υψηλότερου κινδύνου και συχνότερη χρήση αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς με AF με προηγούμενο ιστορικό εγκεφαλικού ή παροδικού ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (TIA)
- Οι ασθενείς με προηγούμενο εγκεφαλικό / TIA είχαν 44% αυξημένο κίνδυνο θανάτου (HR1 1.44, p=0.037) και είχαν πάνω από διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικού / SE (HR 2.27, p=0.004) εντός του πρώτου έτους από τη διάγνωση από ότι ασθενείς που δεν είχαν υποστεί στο παρελθόν εγκεφαλικό / TIA.
- Περισσότεροι ήταν οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και προηγούμενο εγκεφαλικό/ TIA που ελάμβαναν VKAs(58.1% αντί 50.5% χωρίς προηγούμενο εγκεφαλικό/ TIA), αν και αυτά τα αντιπηκτικά χορηγούνταν πλημμελώς και στις 2 ομάδες.
Μικρότερος ο κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με AF που λαμβάνουν αντιαρρυθμικά (τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε για να επαναφέρουμε τον φυσιολογικό καρδιακό ρυθμό) αντί για έλεγχο ρυθμού (η χρήση φαρμάκων για να μειωθεί η καρδιακή συχνότητα πιο κοντά στο φυσιολογικό)
- Στους ασθενείς που μελετήθηκαν 38.1% (n=2,107) ελάμβαναν αντιαρρυθμικά και 49.8% (n=2,754) έλεγχο ρυθμού.
- Οι ασθενείς με αντιαρρυθμική αγωγή είχαν 28% μικρότερο κίνδυνο θανάτου (HR 0.72, p=0.041) σε σύγκριση με ασθενείς σε έλεγχο ρυθμού.
- Οι ασθενείς με αντιαρρυθμικά ήταν νεότεροι και είχαν μικρότερο κίνδυνο εγκεφαλικού .
- Οι δύο ομάδες διέφεραν σε πολλά σημεία οπότε μπορεί να υπήρχαν κάποιες άλλες μεταβλητές που να επηρέαζαν τα ευρήματα.
Υψηλότερος συνολικός κίνδυνος για τους ασθενείς με AF που έχουν στεφανιαία αρτηριακή νόσο (ΣΝ)
- Το 19.3% (n=1,066) των ασθενών της μελέτης είχαν ΣΝ αυτοί οι ασθενείς ήταν μεγαλύτεροι , ήταν περισσότερα άντρες, και ήταν πιθανότερο να λάβουν VKA σε συνδυασμό με αντιπηκτική αγωγή από τους μη στεφανιαίους ασθενείς.
- Οι ασθενείς με ΣΝ είχαν πάνω από διπλάσιο κίνδυνο οξέος στεφανιαίου συνδρόμου από ότι οι μη στεφανιαίοι ασθενείς (HR 2.49, p=0.016) αλλά είχαν συγκρίσιμο κίνδυνο θανάτου, εγκεφαλικού/ SE και μείζονος αιμορραγίας.
Η μικρότερη συχνότητα χρήσης VKA σε ασθενείς με παροξυντική κολπική μαρμαρυγή αντί χρονίας κολπικής μαρμαρυγής παρά τον συγκρίσιμο κίνδυνο εγκεφαλικού και συστηματικής εμβολής.
- Το 24.4% (n=1,348) των ασθενών της μελέτης είχαν παροξυντική AF αντί 14.2% (n=785) με χρόνια AF.
- Οι VKAs, μόνοι ή σε συνδυασμό με αντιαιμοπεταλιακά , χρησιμοποιήθηκαν σε 39.1% των ασθενών με παροξυντική κολπική μαρμαρυγή και 61.0 % των ασθενών με χρόνια AF.
- Ο κίνδυνος θανάτου ήταν 38% μικρότερος σε ασθενείς με παροξυντική αντί χρονίας κολπικής μαρμαρυγής (HR 0.62, p=0.057).
- Ο κίνδυνος εγκεφαλικού /συστηματικής εμβολής ήταν παρόμοιος τις δύο ομάδες ασθενών (HR=1.18, p=0.72).
- Ο κίνδυνος εγκεφαλικού / συστηματικής εμβολής ήταν παρόμοιος στις δύο ομάδες ασθενών .
Μικρότερος ο κίνδυνος εγκεφαλικών και λιγότερο συχνή η χρήση αντιπηκτικών στην νεοδιαγνωσθήσα AF στους ασθενείς από Ασία σε σύγκριση με την Ευρώπη
- Το 28.7% (n=1,587) των ασθενών εντάχθηκαν στην Ασία και 58.6% (n=3,237 εντάχθηκαν στην Ευρώπη. Οι Ασιάτες ασθενείς ήταν κατά μέσο όρο πιθανότερο να είναι άντρες , νεότεροι, είχαν μικρότερο δείκτη μάζας σώματος και έχουν λιγότερες συνοδούς νόσους από τους Ευρωπαίους.
- Ανεξάρτητα από το επίπεδο κινδύνου, η χρήση VKA ήταν σημαντικά μεγαλύτερη στην Ευρώπη (61.4%) σε σχέση με την Ασία (35.8%), τονίζοντας σημαντικές διαφορές στην χρήση των διαθέσιμων θεραπειών πρόληψης εγκεφαλικών.
Λιγότερο συχνή η χρήση των VKAs σε ασθενείς με νέα αντί χρονίας κολπικής μαρμαρυγής , αν και ο κίνδυνος θανάτου και εγκεφαλικού στις δύο ομάδες είναι παρόμοιος
- Το 44.8% (n=2,477) των ασθενών είχαν νέα AF αντί 14.2% (n=785) με χρόνια AF.
- Η χρήση των VKAs, από μόνα τους ή σε συνδυασμό με αντιαιμοπεταλιακά, ήταν μικρότερη σε ασθενείς με νέα AF (52.1%) αντί μόνιμης AF (61.0%)
- Ο κίνδυνος εγκεφαλικού /συστηματικής εμβολής ήταν κατά 47% αυξημένος στην χρόνια σε σύγκριση με την νέα AF, αν και οι διαφορές αυτές δεν ήταν στατιστικά σημαντικές (HR 1.47, p=0.36).
- Οι ασθενείς με νέα AF είναι ελαφρά νεότεροι.
Περιορισμένη η χρήση των αντιπηκτικών σε σημαντικό μέρος των ασθενών με AF που υποβάλλονται σε ηλεκτρική ανάταξη (τεχνική διόρθωσης του καρδιακού ρυθμού σε φλεβόκομβο) παρά τις κατευθυντήριες οδηγίες που συνιστούν την χρήση τους για την πρόληψη των εγκεφαλικών
- Λίγοι ασθενείς - 11.1% (n=614) - στο μητρώο υποβλήθηκαν σε ηλεκτρική ανάταξη εντός 4 μηνών από την διάγνωση, αν και ήταν πρόσφατη η διάγνωση της AF.
- Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ηλεκτρική ανάταξη ήταν πιθανότερο να λάβουν θεραπεία με VKA σε σχέση με ασθενείς που δεν υποβάλλονταν στην θεραπεία. Όμως 6,9% των ασθενών που έκαναν ηλεκτρική ανάταξη δεν έλαβαν αντιπηκτική αγωγή και 12,5% έλαβαν μόνο αντιαιμοπεταλιακά.
- Η έκβαση του θανάτου από κάθε αίτιο , εγκεφαλικού / SE ή μείζονος αιμορραγίας στον 1 χρόνο δεν διέφερε στις δύο ομάδες.
Για την GARFIELD
Το μητρώο GARFIELD είναι μια διεθνής, πολυκεντρική, προοπτική, μελέτη παρατήρησης αντρών και γυναικών με προσφάτως διαγνωσθείσα AF και έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό. Θα παρακολουθήσει προοπτικά 50.000 πρόσφατα διαγνωσθέντες ασθενείς με AF από τουλάχιστον 1000 κέντρα σε 50 χώρες σε Βόρεια και Νότια Αμερική, Ανατολική και Δυτική Ευρώπη , Ασία, Αφρική και Αυστραλία.
Η GARFIELD είναι το μεγαλύτερο προοπτικό μητρώο ασθενών με AF που κινδυνεύουν από εγκεφαλικό. Αναζητά να περιγράψει το πραγματικό πρόβλημα της νόσου και να μας διαφωτίσει για την επίδραση των θρομβοεμβολικών και αιμορραγικών επιπλοκών σε αυτό τον πληθυσμό ασθενών. Θα βοηθήσει να καταλάβουμε καλύτερα τα σχήματα αντιπηκτικής θεραπείας και τις πιθανές ευκαιρίες να βελτιώσουμε την φροντίδα και την κλινική έκβαση σε μια αντιπροσωπευτική και ποικιλόμορφη ομάδα ασθενών και χαρακτηριστικούς πληθυσμούς .Θα βοηθήσει ιατρούς και το σύστημα υγείας να υιοθετήσει κατάλληλα τις καινοτομίες και να εξασφαλίσει την καλύτερη έκβαση για ασθενείς και πληθυσμούς.
Το μητρώο ξεκίνησε τον Δεκέμβριο του 2009 . Τέσσερα σημεία κλειδιά στο σχεδιασμό του πρωτοκόλλου GARFIELD εξασφαλίζουν μια εύχρηστη και αντιπροσωπευτική περιγραφή της AF:
- Πέντε συνεχόμενες σειρές προοπτικών , νέο- διαγνωσμένων ασθενών, διευκολύνουν τις συγκρίσεις χρονικών διαστημάτων και περιγράφουν την εξέλιξη των θεραπευτικών σχημάτων και την έκβασή τους.
- Τα ερευνητικά κέντρα επιλέγονται τυχαία με προσεκτικά καθορισμένα και κατανεμημένα πλαίσια της εθνικής φροντίδας για την AF, ώστε ο ενταγμένος πληθυσμός να είναι αντιπροσωπευτικός.
- Η ένταξη συνεχών κατάλληλων ασθενών ανεξάρτητα από την θεραπεία ώστε να εξαλειφθούν τυχόν προκαταλήψεις στην επιλογή.
- Τα δεδομένα του επανελέγχου για τουλάχιστον 2 χρόνια και μέχρι 8 χρόνια μετά την διάγνωση, θα αποτελέσουν μια λειτουργική βάση δεδομένων θεραπευτικών επιλογών και εκβάσεων στην καθημερινή κλινική πράξη.
Οι ασθενείς που διαγνώσθηκαν με μη βαλβιδική AF εντός των τελευταίων 6 εβδομάδων και είχαν τουλάχιστον έναν επιπλέον παράγοντα κινδύνου για εγκεφαλικό , και άρα είναι υποψήφιοι για αντιπηκτική θεραπεία για την πρόληψη των θρόμβων που οδηγούν σε εγκεφαλικό. Επαφίεται στην κλινική κρίση των ερευνητών να εντοπίσουν τους παράγοντες κινδύνου εγκεφαλικού των ασθενών. Οι ασθενείς εντάσσονται ανεξάρτητα από το εάν θα λάβουν αντιπηκτικά οπότε οι τωρινές και μελλοντικές θεραπευτικές στρατηγικές και αποτυχίες θα αναλυθούν σε σχέση με τους παράγοντες κινδύνου του ασθενούς και την συνοδά νοσήματά του.
Τα δεδομένα θα συγκεντρωθούν σε μια παρατεταμένη περίοδο παρακολούθησης μέχρι και 8 ετών , και θα περιλαμβάνουν τις ακόλουθες εκβάσεις: θρομβοεμβολικό εγκεφαλικό, TIA (μίνι – εγκεφαλικά), ΟΕΜ/ ΟΣΣ, θρόμβους που επηρεάζουν άλλες περιοχές του σώματος, αιμορραγικά συμβάματα, διάρκεια αποτελεσμάτων θεραπείας, συχνότητα διακοπής αγωγής, νοσηλείες και εκτιμήσεις από ειδικούς, ανάγκη για επείγουσες ή προγραμματισμένες παρεμβάσεις, καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα από κάθε αίτιο.
Στους ασθενείς που ελάμβαναν ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, επιπλέον αποτελέσματα θα περιλαμβάνουν τη συχνότητα και τον προγραμματισμό της παρακολούθησης που απαιτείται για να διατηρηθεί αντιπηκτική αγωγή σε ασφαλή και θεραπευτικώς αποτελεσματικά επίπεδα και ώστε να γίνου ι απαραίτητες παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της αντιπηκτικής θεραπείας.
Το μητρώο GARFIELD πραγματοποιήθηκε χάρη σε μια δωρεά άνευ περιορισμών από την Bayer Pharma AG.