Συσκευή σύγκλεισης ή φαρμακευτική αγωγή: Τα τελικά αποτελέσματα της μελέτης CLOSURE για την αντιμετώπιση των ανοιχτών ωοειδών τρημάτων (patent foramen ovale - PFO) σε ασθενείς με ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Αν και στις 17 Ιουνίου του 2010 ανακοινώθηκε ότι η μελέτη CLOSURE I απέτυχε ως προς το πρωτεύον καταληκτικό της σημείο, τα πλήρη αποτελέσματα της τυχαιοποιημένης αυτής μελέτης δεν είχαν είχαν δει το φως της δημοσιότητας μέχρι την Δευτέρα 15 Νοεμβρίου 2010 , οπότε και παρουσιάσθηκαν στο American Heart Association Scientific Sessions 2010.
Σύμφωνα με τα δεδομένα που ανακοινώθηκαν προέλυψαν ακόμα πιο ισχυρές αποδείξεις ότι η διαδερμική αντιμετώπιση με συσκευή σύγκλεισης υστερεί έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας μόνης, στην πρόληψη υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου και στη θνητότητα των αρρώστων με PFO. Με βάση τα ευρήματα, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αποφεύγουν σε μεγάλο βαθμό τη σύγκλειση των PFOs, σε ασθενείς που διαγνώστηκαν με PFO και κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο.
Ερευνητές με επικεφαλής τον Anthony J. Furlan, MD, του Πανεπιστημίου Case Western Reserve της Ιατρικής Σχολής του (Cleveland, OH), τυχαιοποίησαν 910 ασθενείς ηλικίας 60 ετών ή νεότερους, από 87 αμερικανικές και καναδικές περιοχές, σε ασθενείς με PFO και κρυπτογενές εγκεφαλικό, και σε ασθενείς με παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, σε 1 από τις 2 στρατηγικές:
• Φαρμακευτική θεραπεία (ασπιρίνη 325 mg ημερησίως, βαρφαρίνη με στόχο INR (2,0 -3,0), ή συνδυασμό των δύο)
• Διαδερμική σύγκλιση PFO με τη συσκευή StarFlex (NMT Medical, Boston, MA) συν αντιπηκτική αγωγή (κλοπιδογρέλη 75 mg για 6 μήνες και 325 mg ασπιρίνης για 2 χρόνια).
Στα 2 χρόνια, το πρωτεύον καταληκτικό σημείο (εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο στα 2 έτη, 30-ημέρη θνητότητα, ή νευρολογική θνητότητα από 31 ημέρες έως 2 έτη), ήταν μη σημαντικά βελτιωμένο στην ομάδα με τη συσκευή σύγκλεισης, λόγω ελαφράς βελτίωσης των παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων. Εν τω μεταξύ τα ποσοστά των εγκεφαλικών επεισοδίων ήταν σχεδόν ταυτόσημα.
Κατά την ανάλυση σε επιμέρους στοιχεία, σε σχέση με το μεγεθος του shunt και σε σχέση με την παρουσία ανευρύσματος μεσοκολπικού διαφράγματος (ASA), δεν υπήρξε, επίσης, υπεροχή με τη χρήση της συσκευής StarFlex στην πρόληψη του πρωτεύοντος τελικού σημείου.
Συνολικά, οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν ισοδύναμες μεταξύ των 2 ομάδων (16,9% με StarFlex έναντι 16,6% με φαρμακευτική θεραπεία, P = NS). Όπως ήταν αναμενόμενο, υπήρξε μια αύξηση των επιπλοκών που οφείλονταν στη διαδικασία εμφύτευσης, με περισσότερες μείζονες αγγειακές επιπλοκές (3,2% έναντι 0, Ρ <0,01) και κολπική μαρμαρυγή (5,7% έναντι 0,7%, Ρ <0,001) στην ομάδα της συσκευής.
Είναι σημαντικό, ότι πολλές εναλλακτικές εξηγήσεις, οι οποίες δεν έχουν καμιά σχέση με παράδοξη εμβολή, θα μπορούσαν να βρεθούν για το 80% των υποτροπιαζόντων εγκεφαλικών επεισοδίων και των παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων που συνέβησαν. Η κατανομή για τα υποτροπιάζοντα εγκεφαλικά επεισόδια είχε ως εξής:
Υποτροπιάζοντα εγκεφαλικά επεισόδια με StarFlex:
3 περιεπεμβατικά
• 1 κολπική μαρμαρυγή
• 1 θρόμβος στον αριστερό κόλπο
• 1 εμβολή αμφιβληστροειδούς
3 κρυπτογενή
3 ASO / lacunar
2 κολπική μαρμαρυγή
1 επιπλοκή καρδιακού καθετηριασμού
Υποτροπιάζοντα εγκεφαλικά επεισόδια με φαρμακευτική θεραπεία:
0 περιεπεμβατικά
6 πολλαπλά (σύμπλοκη ημικρανία, παράγοντες κινδύνου, ψυχογενή)
4 ASO / lacunar
1 κολπική μαρμαρυγή με off-label συσκευή
1 κρυπτογενές
1 αγγειίτιδα
Σημαντικό είναι ότι το κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο έχει πολλαπλές αιτιολογίες, πολλές από τις οποίες δεν έχουν καμία σχέση με παράδοξη εμβολή.
Το αναμφισβήτητο μήνυμα εδώ, είναι ότι πάρα πολλά από αυτά τα τρήματα κλείνουν με μια διαδικασία off-label, αλλά αυτό συμβαίνει εν μέρει επειδή ποτέ δεν υπήρξε μια τυχαιοποιημένη μελέτη, για να μας καθοδηγήσει.
Η CLOSURE I, είναι η πρώτη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που ολοκληρώνεται, η οποία συγκρίνει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της διαδερμικής σύγκλεισης PFO, με την φαρμακευτική αντιμετώπιση μόνη, για τη δευτερογενή πρόληψη παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου και εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς με PFO.
Η διαδερμική σύγκλιση με StarFlex συν φαρμακευτική θεραπεία δεν προσφέρει κανένα σημαντικό όφελος έναντι της φαρμακευτικής θεραπείας μόνης, για την πρόληψη του υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου ή του παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου σε ασθενείς 60 ετών ή νεότερων που παρουσιάζονται με κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο και ένα PFO.
Είναι πιθανό, ότι η σύγκλειση PFO παρέχει ένα μικρό όφελος, αλλά θα χρειαστούν χιλιάδες ασθενείς, για να βρεθεί το όφελος σε μια τυχαιοποιημένη δοκιμή.
Είναι σαφές ότι η επιλογή των ασθενών για σύγκλιση PFO, θα πρέπει να βελτιωθεί, ενώ αναμένονται αποτελέσματα και από άλλες 2 τυχαιοποιημένες μελέτες, οι οποίες βρίσκονται σε εξέλιξη σε Ελβετία και Γαλλία, από όπου ενδέχεται να φανεί ότι η διαδικασία σύγκλισης PFO, μπορεί να έχει κάποιο ρόλο.

Πηγή:
Furlan A. CLOSURE I: A prospective, multicenter, randomized controlled trial to evaluate the safety and efficacy of the StarFlex septal closure system versus best medical therapy in patients with a stroke or transient ischemic attack due to presumed paradoxical embolism through a patent foramen ovale. Presented at: American Heart Association Scientific Sessions; November 15, 2010; Chicago, IL.

• Ο σχολιασμός του άρθρου έγινε από τον καρδιολόγο Βασίλειο Καρασαββίδη.